Hogyan gyógyítják az Egyesült Államokban az egészségügyet?

Kategória: 2010. május
Írta: Olivier Appaix
Találatok: 4922

A Barack Obama által kezdeményezett pénzügyi reform, mely (egy kicsit) ellenőrizni szeretné a bankok tevékenységét, ma kevésbé kérdőjeleződik meg, mint néhány héttel ezelőtt. Részben azért, mert – a manipulált mérlegadatok miatt – időközben kirobbant a Goldman Sachs-botrány, részben azért, mert a demokraták tanultak a majdnem holtvágányra jutott egészségügyi reform példájából.

 

amerikai_egeszsegtorvenyA politikai küzdelem több mint egy évig tartott, és erősen megnehezítette Barack Obama elnökségének folytatását. 2010 márciusának végén végül is a törvényt, amely kiterjeszti az egészségbiztosítást ötven millió biztosítatlan amerikai közül harminckét millióra (a lakosság egyhatoda), kihirdették. Csak éppen idő kellett hozzá. A Harvard Egyetem tanulmánya szerint évente negyvenötezer haláleset tulajdonítható a nem kielégítő egészségbiztosításnak[1] .

A gyermekek már idén a fő haszonélvezői lesznek a 2700 oldalas dokumentumban foglalt döntéseknek, a felnőtteknek azonban még 2014-ig várniuk kell, hogy az előnyeit élvezhessék. A dokumentum kötelezővé teszi az egészségügyi biztosítást – megtagadását pedig pénzbírsággal  szankcionálnák. A Massachussets-ben, 2006-ban elfogadott törvényből fakadóan a reform megpróbálja megvédeni az állampolgárokat a biztosító társaságok kétes ügyleteitől. Nem utasítják-e vissza az olyan betegségekkel kapcsolatos költségeknek a megtérítését, amelyekről „felfedezték”, hogy a biztosítás megkötését megelőzően keletkeztek? Ami a kötelező biztosítás finanszírozását illeti, adóhitelt lehet rá felvenni.

Kiszélesítik a Medicaid programot (amely a legszegényebbeket és a fogyatékkal élőket támogatja); a Medicare járulék befizetéseit pedig – a program a 65 év felettiekre vonatkozik – fokozatosan csökkentik. A Medicare programon tátongó „lyuknak” is el kellene tűnnie: 2006 óta így hívják azt a költségrészt, ami évi 2 850 és 6 440 dollár közötti egészségügyi kiadást jelent, és amelyre semmilyen állami finanszírozást sem lehetett igénybe venni. Végül a legmagasabb jövedelműeket (250 000 dollár házaspáronként vagy 200 000 dollár nettó jövedelem egyedülállóknál) hozzájárulásra kötelezik. Íme, Obama jelölt betartja ígéretét, még ha ez a többlet adó összegében el is marad attól az adóajándéktól, amelyet George W. Bush idején a leggazdagabb rétegek kaptak.

A törvény következtében az egészségügyi költségek növekedésének mérséklődnie kellene. Ha a betegek biztosak lehetnek abban, hogy visszatérítik a költségeiket, a tüneteik megjelenésékor habozás nélkül az ambuláns gondozószolgálatokhoz fognak fordulni; a tönkremenéstől való félelem nagyon gyakran vezette őket a szükséggondozóba, a hírhedt „ER”-be (Emergency Room), amelyek gyakran túlterheltek voltak. Nem volt ritka – amint az a televíziós sorozatokból jól ismert –, hogy napokig feküdtek egy-egy folyosói ágyon. A szemléletváltozásnak csökkentenie kellene a szövődmények kockázatát, tehát végső fokon a kapcsolódó költségeket. Persze nehéz most megjósolni a pénzügyi következményeket közép- vagy hosszú távon.

A reformról szóló viták másodrendű kérdésekről folytak. Egészségügyi egyenlőtlenségek – mint tudjuk – mind a gazdagok és a népesség többi része, mind pedig az államok között fennállnak: 2007-2008-ban Massachussets-ben a lakosság 5 %-ának nem volt társadalombiztosítása, szemben a texasi 25 %-kal. A nem biztosítottak – független kisiparosok, kisvállalkozások alkalmazottai, valamint a családjaik – főleg alacsony jövedelmű emberek, de ahhoz mégsem elég szegények, hogy jogosultak legyenek a Medicaidre. A túlságosan magas biztosítási díjak miatt, amelyek tíz éve állandóan drágulnak (átlagosan 131 %-kal[2]), a foglalkoztatás nem garantálja az egészségbiztosítást. Egy négytagú családnak közel havi 1200 dollárba (kb. 900 euró) kerülne, ami arra ösztönöz egyes embereket, főleg az aktív fiatalokat, hogy a jó egészségi állapotuk miatt vállalják a kockázatot, és semmilyen biztosítást sem kötnek.

2007-ben az egész Egyesült Államok magáncsődjeinek[3] 62%-át okozták az egészségügyi kiadások[4], annak ellenére, hogy az érintettek 78 %-ának volt valamilyen egészségbiztosítása. Ami azonban nem védte meg őket egy-egy súlyos betegség anyagi következményeitől. A költségek megtérítésének elutasítása mindennapos dolog, vagy azért, mert a biztosítók nem ítélik megfelelőnek a kezelést (anélkül, hogy azt bizonyítanák), vagy mert érvénytelenítik a szerződést arra hivatkozva, hogy a betegség már a biztosítás megkötése előtt fennállt.

A gondozás minősége sem mindig felel meg az elvárhatónak[5]. Az invazív vizsgálatok, mint például a radioszkópia, egyre gyakoribbak, mert az orvosok érdekében áll, hogy egyre többet írjanak elő. Részben financiális okokból[6], de az orvosi műhibáktól, vagy a „rossz gyakorlat”-tól való félelmükben is, ami pénzügyi romlásba taszíthatja őket. A jogi ügyek egyre szaporodnak, olyan magas kártérítési összegekkel, hogy a Bush-kormány megpróbált egy plafonértéket megszabni.

Ha a „sürgősségi gondozásban” (mentők, elsősegély, nehéz vagy kritikus esetek) magas szintű szolgáltatást kínál is az orvosi szakma, messze nem biztosítja ugyanezt a gyakori esetek ellátásában. Eltűnt az általános családorvos; a pácienseket nem követik, különösen ha azok diabetesben vagy kardiovaszkuláris betegségekben szenvednek. Az amerikai rendszer mégis messze a legköltségesebb a világon: több mint 8000 dollár jut egy főre évenként; ez a hazai bruttó termék 17.6 %-a volt 2009-ben, és azt jelzik előre, hogy 2018-ra eléri a 20 %-ot. Kanadában, ahol a biztosítás alanyi jogon jár, ez az arány 2006-ban a 10 %-ot sem érte el.

Politikailag semleges megoldást keresve, a jelölt Obama belpolitikájának fő célkitűzéseként fogalmazta meg e szélsőséges egyenlőtlenségek elleni harcot. Nehéz feladatot rótt a Kongresszusra, hogy kialakítsanak valamilyen megvalósítási tervet. Két feltételhez kellett tartaniuk magukat: a szövetségi költségvetés deficitje nem nőhet; ne kelljen emelni az évi 250 000 dollár alatti jövedelemmel rendelkező háztartások adóját.

„Ha kezdettől fogva tudtuk volna hogy milyen tervünk van, és milyen részletesen kidolgozott célokat akarunk elérni, sokkal könnyebb lett volna”, állapította meg Jeff Bingaman, az új-mexikói demokrata szenátor. Egy valóságos politikai és egy médiacirkusz majdnem ugyanolyan sikertelenséghez vezetett ugyanis, mint 1993-1994-ben[7]. A külön szabályok és a különféle kikötések száma a Parlamentben és a szenátusban csak úgy szaporodott. Örökkévalónak tűnő szenvedélyes viták zajlottak arról, hogy a szövetségi állam finanszírozza-e a biztosítás keretében az abortuszok költségeit, amit pedig 1976 óta a Hyde-féle törvénymódosítás tilt.

Obama mindazonáltal hónapokig várt, hogy bevesse és felhasználja kétségtelenül meglévő és erős politikai tőkéjét. Nem jelent meg a színen 2009 nyarának végéig, és az első kormányzati terv sem készült el, csak 2010 februárjában. A meghirdetett kétpárti egyetértés valójában nem működött: egyetlen republikánus képviselő sem volt hajlandó támogatni. Az ellenzéki párt, a republikánusok számára a „nagy kormány” arra készül, hogy uralma alá hajtsa a magánszektort, hogy hatalmába kerítse a magángazdaságot, és illetéktelenül azt akarja, hogy joga legyen dönteni: „le kell-e kapcsolni a nagymamát a lélegeztetőgépről”, miközben egyre csak növeli a költségvetési hiányt. Eközben, a Kongresszusi Költségvetési Hivatal (Congress Budget Office, CBO) szerint, amelynek az elemzéseit tiszteletben szokták tartani, az egészségügyi reform végül is éppen ellenkezőleg, szignifikáns módon csökkenteni fogja az állami költségeket.

Szembenézve a lázadással, az elnök megkísérelte visszairányítani a kongresszus figyelmét a biztosítók zavaros ügyleteire. Az a gondolata azonban, hogy hozzanak létre egy konkurens állami biztosítót, amely kikényszeríthetné a magánbiztosítóktól az árak mérséklését, megbukott a szenátusban. Ha figyelembe vesszük a biztosítók lobbierejét, ez természetes: annak köszönhetően, hogy óriási összegeket költöttek el lobbizásra – 486 milliárd dollárt (363 millió euró) 2008-ban és 544 milliót (406 millió euró) 2009-ben[8]

végül is meghatározó, központi szerepet játszottak a törvény megszerkesztésében – korábban soha nem fordultak elő az amerikai törvényhozás történetében. A Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) nevű érdekvédelmi szervezetén keresztül a gyógyszeripar minden tételnél pénzzé tette a támogatását: beleegyezett abba, hogy erőfeszítéseket tegyenek az árak csökkentésére (60 milliárd eurót 10 év alatt) annak ellenében, hogy meghosszabbítsák a gyógyszerimport tilalmát és a szellemi tulajdonjogaik fokozott védelmét. Habár az orvosok fő szakmai szervezete, az American Medical Association (AMA) ellenez minden szabályozást, az orvosok csatlakoztak Obama tervéhez, mert nagyon is elégedetlenek a biztosítók gyakorlatával.

Az utóbbiak viszont továbbra is ellenezték: hiszen a törvény megtiltja nekik, hogy bármilyen költséget elutasítsanak olyan alapon, hogy az valamilyen „előzetesen fennálló” okból járult hozzá a betegség kialakulásához. Az általuk visszafizetett összeg elég alacsony maradt – a befizetések 74 %-a, szemben a Medicare 98 %-ával – miközben a vezetőik juttatásai a csúcsokat ostromolják. 2008-ban a massachussets-i Blue Cross Blue Shield hálózatnak[9], egy nem profitorientált biztosítónak a vezérigazgatója 2.8 millió eurót vett fel[10], elődje 2006-ban 12.2 milliót, aki úgy ment 58 évesen nyugdíjba, hogy továbbra is alkalmazták[11].

Végeredményben a reform nem változtatott a lényegen. A republikánus párt héjáinak és az ultraliberálisoknak az ordítozása ellenére továbbra is a piac törvényei határozzák meg a gondozáshoz való hozzáférést. A jól látható árkülönbségek ugyanazért a beavatkozásért – a biztosítótól, az egészségügyi intézménytől és a biztosítás meglététől vagy nem lététől függően – fenn fognak maradni. Például egy kórházi tartózkodás az észak-karolinai Duke Egyetem kórházában nyolcszor annyiba kerül egy nem biztosított betegnek, mint egy biztosítottnak. Sőt, a Massachussets-ben bevezetett rendszer alapján a szövetségi törvény még ki is szélesíti a magánbiztosítói piacot azzal, hogy valamilyen biztosítás megkötésére mindenkit kötelez. Ezek a kiegészítő jövedelmek tovább erősítik a biztosítók hatalmát, amelyek már részben eddig is felelősek voltak a gigantikus egészségügyi költségekért.

Az új törvény sajnos nagyon keveset foglalkozik a költségek ellenőrzésével, holott a közgazdászok becslése szerint ezek egyharmada teljesen felesleges[12]. Az az elképzelés, hogy „tőzsdéket” vezessenek be minden államban (ennek eldöntését azért az államok saját hatáskörében hagyták), amelyek megszervezik a versenyt a biztosítók között azokért, akiknek még nincs biztosításuk, épp a massachussetts-i tapasztalat alapján nem látszik hatékony megoldásnak. Igaz, hogy a jelenlegi biztosítási arány ott 97 %, de semmiféle ellenőrzés sincs sem a gyógyítás/gondozás, sem pedig a biztosítások áraira, és gyakoriak a különböző visszaélések. Áprilisban a Connector, ennek az államnak a tőzsdéje, elutasította a biztosítók javaslatainak nagy részét, akik 8-32 %-kal szándékozták megemelni a tarifáikat (egyik államról a másikra, 40 %-os vagy nagyobb emelést is bejelentettek a szövetségi törvényről történő szavazást megelőző hetekben).

Tizennégy állam – lényegében a köztársasági Délen – arra készül, hogy megtámadja a törvényt, és elutasítja annak bizonyos részeit, közte a szerződés megkötésének kötelező mivoltát. A szövetségi törvény azonban magasabb rendű a helyieknél. Komoly gondot okoz az egészségügyi rendszer bonyolultsága is: nem várható, hogy az állampolgárok képesek lesznek jobban megérteni és átlátni, mint azelőtt. Ha kicsit igazságosabb is lesz a gyógyításhoz/gondozáshoz való hozzáférés, nagyon rossz költséghatékonysága sem fog változni.

 

*Olivier Appaix -  egészségügyi közgazdász

 

Fordította:  Dr.  Hrabák  András



[1] Wilper et al., « Health insurance and mortality in US adults », American Journal of Public Health, Birmingham, 2009. december

[2] Kaiser Family Foundation, 2009. szeptember. A növekedés 3.5-szeres a fizetésekhez és 4.7-szeres az inflációhoz képest; www.kff.org/pullingittogether/091509_altman.cfm

[3] Magánemberek részére nincs jogi lehetőség „csődbe menni”, „csődvédelmet kérni” Magyarországon, de a magáncsőd intézménye elismert jogi kategória sok fejlett országban, így az USA-ban is.

[4] A Harvard Egyetem tanulmánya, idézi Business Week, New York, 2009. június 4.

[5] A Commonwealth Trust 2008-as tanulmánya (a British Medical Journal közleménye) tizenkilenc iparosodott ország közül minőségben a legutolsó helyre sorolta az Egyesült Államok egészségügyét.

[6] Bruno Palier, La Réforme des systèmes de santé, Que sais-je?, Paris, nouvelle édition 2009.

[7] Lásd « Lobbik az egészség ellen », Françoise Burgess, Manière de voir, n° 31, « Le nouveau modèle américain », 1996. augusztus – szeptember - október

[8] Center for Responsive Politics, 12 February 2010; http://www.opensecrets.org/news/2010/02/federal-lobbying-soars-in-2009.html

[9] A « Blue Cross, Blue Shield » hálózat (BCBS) volt az Egyesült Államok fő magánbiztosítója (a piac 80 %-a), mielőtt Health Maintenance Organisation (HMO) létrejött az « ellenőrzött gondozási »  (managed care) koncepció keretében. A HMO-k (és a Preferred Provider Organization hálózat, PPO) azóta a piac nagy részét ellenőrzik.

[10] Boston Globe, 17 mars 2010.

[11] Boston Globe, 16 novembre 2007.

[12] A dartmouth-i egyetem harminc éven át végzett kutatásai szerint.