– méltatlankodott egy orvos, aki Párizs egyik elegáns negyedében dolgozik. – „Naiv voltam, hogy ezt nem tudtam. Kinyílt a szemem, amikor egy orvoslátogató azt mondta: Ön nem sok gyógyszert ír fel! Megkérdeztem: Ezt honnan tudja?” Az „ellenőrzésnek” ezt a gyakorlatát, ami számos praktizáló orvost megdöbbent, a gyógyszeripari cégek marketingszolgálata hangolja össze. Azért, hogy megtartsák, vagy növeljék piaci részesedésüket, a nagy gyógyszeripari cégek minden leleményességüket bevetik. Például, nem haboznak megváltoztatni gyógyszereik javallatait sem, hogy újabb fogyasztókat szerezzenek.
Egyes orvosok szerint „az antibiotikumok Rolls Royce-a a bőrgyógyászatban” a Pyostacine, amit a Sanofigyárt– a világ negyedik legnagyobb gyógyszeripari cégcsoportja, 2011-ben 30.4 milliárd eurós összbevétellel –, szintén erre a sorsra jutott. Hosszú ideig használták a bőrgyógyászatban, majd az antibiotikum egy éles „légúti kanyart” vett: azóta kiterjedten használják a légúti és tüdőfertőzések ellen is.
Ahhoz, hogy megértsük a gyógyszerek rugalmas természetét, nyomon követtük ennek a rendszeresen használt gyógyszernek az életútját, a kutató laboratóriumtól kezdve a hatóanyagot termelő üzemen keresztül az orvoslátogatókig. Az áru minden lépésnél új nevet kap: a biológusok a Pristinae Spiralis baktériumról beszélnek, a vegyészek a baktérium által termelt prisztinamicinről, az orvoslátogatók a „Pyo” érdemeit magasztalják az orvosoknak, a munkások pedig csak „Pristinának”, sőt „a kis bestiának” nevezik. A gyártási-eladási lánc hossza, a beteg érdeke és az ipar profitja közötti, vagy más néven a használati érték és a csereérték közötti antagonizmus (1) , folyamatosan nő. A gyógyszer három élete – a kereskedelmi, ipari és tudományos – állandóan keveredik.
Eladni
Egy harminchétezer négyzetméteres óriási, csupa üveg épület, a Sanofi székhelye az átláthatóságot és a betegek tiszteletét sugározza, az épület tetején kék szívvel körülvett stilizált sziluetteket látunk. Ennek az épületnek, amely Párizs déli részén található, a harmadik emeletén sorakoznak a marketingirodák, ahol az 1990-es évek eleje óta azok a munkavállalók dolgoznak, akik bevezették a Pyostacine-t a légúti fertőzések gyógyításának piacára. A siker látható, mivel 2002 telétől 2010 teléig a légúti és tüdőfertőzések elleni felhasználásra vonatkozó eladások 112 százalékkal nőttek, míg a bőrgyógyászati területen a növekedés csak 32.6 százalékos volt.
A növekedés nem a betegek számának robbanásszerű növekedésével vagy egy pusztító járvánnyal magyarázható, hanem a kereskedelmi stratégiával: a légúti fertőzések ellen felírt gyógyszerek piaca sokkal nagyobb, mint a dermatológiai fertőzéseké. „Kiderült, hogy a hörgőket, a tüdőt, az orrmelléküregeket fertőző baktériumok ellen remekül működik, így aztán kialakítottuk ezt a javallatot” – említi a vállalat egyik orvosa. A bőrtől a tüdőig terjedő úton a csereérték átalakította a használati értéket, miközben azt várnánk, hogy egy termék használata határozza meg az árát.
Az ilyen fajta terápiák ötvözői a termékmenedzserek, akiket gyakran „termékfőnöknek” hívnak, olyan munkavállalók, akik egy adott gyógyszer vagy néhány, egymással rokon indikációjú gyógyszer értékesítésére szakosodtak. Van itt „Pyostacine-termékfőnök”, van a Tavanic-ról, a fájdalomcsillapítóról, sőt még a pszichotikumokról elnevezett termékfőnök is. Célia Davos asszony (2) , a Pyostacine termékfőnöke, akiről azt mondják, hogy „nagyon üzletorientált”, így írja le munkája lényegét: „Az a munkád, hogy kövesd a termékedet, tudd, hogy hogyan fogy, összehasonlítva a konkurensek hasonló termékeivel, az adott piac és a betegség változásaival, és tegyél meg mindent a bevétel maximalizálása érdekében.” Munkahelye a marketingszolgálat középpontjában van, amely a cég székhelyének a központi irodája is. Ez úgy működik, mint egy elosztóhely, ahová a különböző részlegek dolgozói bekerülnek, majd innen más részlegekhez már mint menedzserek, marketingszolgálati vagy kommunikációs felelősök, kapcsolati és kereskedelmi felelősök kerülnek tovább.
A termékfelelős szerepe abban áll, hogy napirenden tartsa egy gyógyszer használatát, úgy, hogy előkészíti a marketinganyagot az orvoslátogatók számára. Ezek olyan kereskedők, akik elmennek az orvosokhoz, hogy a dolgozószobájukban győzködjék őket arról, miért érdemes felírniuk betegeiknek az ő termékeiket. A Pyostacine marketingarzenáljában megtalálható a „segítő lap”, ami egyfajta utasítás, ennek alapján állítja össze az orvoslátogató a beszédét, követvén azokat az érveket, amelyeket a marketing kidolgozott. Van itt továbbá „könnyen érthető orvosi információ”, amely magában foglalja a legfontosabb tudnivalókat; „különlenyomat”, egy olyan tudományos folyóiratszámból, például az Infectiologie (Fertőző betegségek) című lapból, amelyet a francia nyelvű Fertőző Betegségek Társasága patronál és azoknak a legfrissebb klinikai próbáknak az eredményeit összegzi, amelyek a Pyostacine-nal kapcsolatosak. Az orvoslátogatóknál mindig van egy csomó orvosi segédeszköz is – kis műanyag lámpák, egy kis emblémás nyelvlapkával, hogy amikor a páciens torkába világítanak, akkor is a Pyostacine-ra gondoljanak, vagy zsebkendőtartó dobozok, amelyek dekorálják az orvos szobáját, Pyostacine tollak, Pyostacine USB pendrive-ok. Ezek a szövegek és tárgyak, amelyeket mindenütt megtalálunk a székhely irodáiban, előkerülnek az orvoslátogatók autóinak táskáiból, azután pedig megjelennek a praktizáló orvosok rendelőiben.
Nem minden orvos érdekli egyformán a gyógyszergyárakat. Azokra összpontosul megkülönböztetett figyelem, akiknek jelentős a „felírási potenciáljuk”. Ahhoz, hogy azonosítsák őket, a gyógyszeripari cégek felhasználják a nagykereskedelmi és közvetlen gyógyszertári értékesítési adatokat (GERS) és az orvosok által felírt gyógyszereket regisztráló szoftverből kinyert adatokat (Cegedim). Ezekhez a hivatalos forrásokhoz hozzáadódnak az informális kapcsolatokból kinyert adatok, így például azok a felmérések, amelyeket az orvoslátogatók a gyógyszerészektől vagy a kollégáktól gyűjtenek be. A marketingszolgálatok számára minden információ, amely az orvosi gyakorlattal kapcsolatos, jól felhasználható, mert lehetővé teszi, hogy „célba vegyék a lehetséges ügyfeleket”. Így például a „kevés antibiotikumot, kevés Pyostacine-t” és a „kevés antibiotikumot, sok Pyostacine-t” felírókat már nem fogják olyan intenzíven megcélozni, mint a „sok antibiotikumot, kevés Pyostacine-t” felíró orvosokat. Ez utóbbiakat kell ugyanis meggyőzni, hogy ezentúl más antibiotikum helyett is Pyostacine-t rendeljenek.
Természetesen ezek a kereskedelmi stratégiák nem jelennek meg mechanikusan az eladásokban. Az is szükséges, hogy az orvoslátogatók megdolgozzák a terepet. Franciaországban 2014-ben a gyógyszercégek tizenhatezer orvoslátogatót alkalmaztak, akik azzal töltik idejüket, hogy orvosokkal találkoznak. Ha kétszáztizenhárom munkanappal és napi hat látogatással számolunk, akkor ez több mint húszmillió orvosokkal folytatott beszélgetés évente. Ezeket a találkozásokat aprólékosan előkészítik. Annak érdekében, hogy javítsák a hatékonyságot, a kereskedők például különböző „profiltípusokra” kidolgozott brosúrákat készítenek az orvosoknak: van „szakszervezetis orvosnő”, „spórolós orvos”, „családi orvos”, „helyettesítő orvos”, „haverkodó orvos”, „tudományoskodó orvos”, „stresszelt orvos”, stb… Ezeket a brosúrákat képzési szemináriumokon használják segítségként az orvoslátogatóknak, hogyan tegyék „hűségessé” az orvosokat, vagy hogy jobban megismerjék célpontjaikat.
Az ilyen „termék-munkaértekezletek” során megértjük, hogy a családi orvos – 55 éves, nagy klientúrával, egy orvos-továbbképző elnökeként – sokkal „érzékenyebb a páciens humanista megközelítésére” mint a tudományoskodó orvos, aki vidéken él és „inkább hűvös kapcsolatban” áll a betegeivel, szemben a haverkodó orvossal, aki „joviális, de egy kissé puha”. Ha egyszer az orvoslátogató már jól felismeri és képes besorolni az orvosait a hét típuscsoport valamelyikébe, akkor kell kimennie a terepre és javítani az orvosok „rugalmasságát”. Minél „rugalmasabb” egy praktizáló orvos, annál fogadóképesebb a gyógyszeripar érveire.
Márpedig az orvosok egyre kritikusabbá válnak, egész addig a pontig, hogy bezárják ajtóikat az orvoslátogatók előtt, akiknek a száma tíz éve csökken. Ez a növekvő ellenállás arra indította a gyógyszercégeket, hogy a lobbizás más formáit találják meg, ami tudományosabb és kevésbé kimutatható, ezért különösen célba veszik a véleményformálókat – az ún. „KOL”-okat: key opinion leaders – akikre a gyógyszereket felíró orvosok többsége hallgat, és akiket respektálnak. Így a Sanofi megkeresi az egyetemek dékánjait, akiket néha felelősnek tartanak a fiatal orvosok kritikus szelleméért.
Amikor gyakornokok voltunk a Sanofinál, amely húsz év óta szervezi a rezidensek próbavizsgáit, fel kellett építenünk a „dékánoknak szánt érvelést”, hogy meggyőzzük a leginkább vonakodókat is, hogy fogadják a vállalatot az óráikon. A meggyőzéshez felhasználták bizonyos fakultások rossz vizsgaeredményeit is, főleg Párizs-V egyetemén, ahol látványosan alacsony volt az országos versenyben a felső negyedbe került diákok aránya. Ennek a rossz eredménynek a Sanofi szerint, a dékán személye volt az oka, akit az egyik legelutasítóbbnak tartottak az országos próbavizsgákkal szemben, és aki megtiltotta, hogy a karon brosúrákat, plakátokat és más burkolt reklámanyagokat szabadon terjesszenek.
Ez az egész gépezet nem működik zökkenők vagy ellenállás nélkül. Minden szinten megjelennek a kétségek, disszonanciák, ellentmondások. Olyan női orvoslátogatók is megjelentek már – nagyrészt eleve női foglalkozásról van szó – különösen a baktériumok rezisztenciájával kapcsolatban, akik az összes elérhető antibiotikumról beszélnek az orvosoknak, nem csupán azokról, amelyek nekik a legtöbb pénzt hozzák. Arra törekednek, hogy ne kereskedelmi kapcsolatokat építsenek ki az orvosokkal, megosztják velük kétségeiket és kritikájukat is. De gyakran szembe találják magukat azzal, hogy a főnökeik hamis indokokkal helyezik át őket más területre, vagy figyelmeztetésekkel próbálják a keretek között tartani őket.
Termelni
Az az üzem, ahol a Pyostacine hatóanyagát előállítják, a baktériumok emésztési folyamatán alapuló eljárással, a Szajna egyik kanyarulatának közelében található, Rouen-tól délre, ahol számos ipari üzem helyezkedik el, mint a Total vagy az ASK Chemicals. A Sanofi gyárából már sokakat elbocsátottak, egyes épületek helyét füvesítették, és ezek a négyszögletes rétek váltakoznak a működő épületekkel, amelyeket oxigént, tisztított vizet, oldószereket, savakat szállító csővezetékek kötnek össze. Amikor először lépünk be az egyik üzembe, jellegzetes szag csapja meg az orrunkat: a mezőgazdasági hulladékoké, amelyet a baktériumok fermentálnak nagy mennyiségben, mielőtt megkezdődne maga a hatóanyag-kiválasztási folyamat. A cukorrépa melaszának illata lengi be a helyet, még a tartálykocsiknál is ez érződik.
A fermentációs üzemben a zaj uralkodik: mint amikor a repülőgépek propellerjei alapjáraton működnek, a kétszáz méteres fermentorok tucatjainak hosszú pengéi állandó mozgásban vannak. Itt születik meg a pristinamicin molekula, amellyel aztán dobozok millióit töltik meg Spanyolországban, hogy aztán a gyógyszertárakban a Pyostacine kereskedelmi névvel árusítsák. A dolgozók szerint a munka önmagában érdekes és gyakran kiszámíthatatlan, mert élő szervezetekkel dolgoznak. A munkafeltételek azonban különösen nehezek. Az üzem dolgozói 5 x 8-as rendszerben dolgoznak, ami azt jelenti, hogy öt csapatba osztják őket, amelyek két napon át 5 órától délig, azután két napig déltől 20 óráig, és végül két napig 20 órától reggel 5-ig dolgoznak.
Hivatalosan ezután négy pihenőnapjuk jön. De évente tizenegy alkalommal a négy nap egyikét törlik, mert különben a munkaidejük a hivatalos heti harmincöt óra alatt maradna. Gyakran tehát csak három pihenőnap marad, amelyet az utolsó ciklus éjszakája és a következő reggele fog közre. Aki ezt a ritmust követi, soha nem alszik háromszor egymás után ugyanabban az időszakban. „Az agy már nem képes követni a felkelés és az elalvás ritmusát, meséli Étienne Warheit, aki harmincnegyedik éve dolgozik 5 x 8-as ritmusban: „Két éve nem vagyok képes rendesen kialudni magamat: nem vagyok képes hat óránál többet aludni. Este 22 órakor fáradt voltam, elaludtam, de éjfélkor felébredtem, és nem tudtam újra elaludni 2 óra előtt. És azután fordítva... Megérkeztem a melóba, fáradt voltam, tehát ittam egy kávét. Állandóan olyan állapotban találod magad, hogy nem vagy képes folyamatosan végezni a munkádat. Újra megcsinálsz mindent háromszor, mert félsz, hogy elfelejted a dolgokat, félsz, hogy hibázol, elveszíted az önbizalmadat.”
Amikor a dolgozók túlzottan kimerítőnek találják ezt a ritmust, és azt kérik, hogy „mentsék fel” őket, vagyis hogy csak nappal dolgozzanak, a vezetés leggyakrabban elutasítja az ilyen kérést, mert nem tud számukra más munkát ajánlani. A cél mindenekelőtt az, hogy gazdaságosan kihasználják a gépeket. Azért, hogy igazolni tudják ezt a pokoli ritmust, a vezetők a technológiai kényszerekre hivatkoznak: a baktériumok fermentálási és szekréciós biokémiai ritmusa elkerülhetetlenné teszi az 5 x 8-as munkát. „Evidens, hogy egy ilyen üzemben mint itt, ahol a termelés folyamatos, nem is lehet másképpen csak folyamatosan dolgozni, ezt nem lehet másképpen megoldani” – magyarázza az üzemorvos. Ez a tudományos magyarázat elbátortalanít minden kísérletet a munka kollektív átszervezésére. Ez a magyarázat egy általánosabb gondolkodás része, amit „biotechnológiainak” lehet nevezni: „A gyár, amely a jövő termékeit állítja majd elő, olyan lesz, mint egy laboratórium” – mondja a termelési igazgató, aki hozzáteszi, „sőt mint egy KKV, ahol mindent képesek elvégezni ” és ahol a munkások tiltakozásának nincs értelme.
Óriási szakadék tátong tehát az iparvállalat konkrét működési gyakorlata és hivatalos propagandája között. „A lényeg az egészség” állítja a jelszó, amelyet az üzem bejárata fölé helyeztek ki. A munkások tiltakoznak, a humánerőforrás-vezetők egyike szerint, olyan ez az egész, mintha egy „lőporos hordón” ülnének. A rossz hangulat még az üzem vezetőit is félelemmel tölti el, sőt az igazgató már attól tartott, hogy „le kell szálljon” a műhelyekbe. De mindez a feszültség már beépült a vállalat ipari stratégiájába. Egyes munkásokat előléptetnek technikussá, a biotechnológiai fejlesztések körüli közbeszéd kiváló eszköz arra is, hogy ezzel elfedjék az üzem valóságát. A vállalatnak sikerült a kollektív tiltakozást átalakítani a szakmai előmenetel iránti egyéni vágyakká. A dolgozók hangulatának javulása azonban alapvetően a félelmen alapul: hosszú évekig, végig 1990 és 2005 között a cégvezetők az üzem eladásával fenyegetőztek. Ez a forgatókönyv, ami végül soha nem következett be, lehetővé tett egy szerkezetátalakítást, amikor is tizenöt munkahely megszűnt. A fenyegetett üzem mára a Sanofi csoport „minta üzemévé” vált.
Egy ilyen fordulat – ami nem változtatott sem a munkafeltételeken, sem a fizetéseken – tükrözi a baktériumok ipari felhasználásának jelentőségét. A „biotech boom” az ipari kapitalizmus általános irányváltását is jellemzi a XXI. század elején, amikor különféle biotechnológiákat fejlesztettek ki, így zöldet (a mezőgazdaságban), fehéret (az iparban), sárgát (a szennyeződések kezelésére), kéket (tengeri szervezetekből kiindulva) vagy vöröset (gyógyászatit). Az összes ilyen alkalmazás esetén fejlődnek a piacok, a profitráták pedig gyakran kivételesen magasak, ez magyarázza, hogy a gyógyszeripar az utóbbi években jelentős vállalatokat vásárolt fel. 2011 áprilisában a Sanofi rátette a kezét körülbelül 20 milliárd dollárért a Genzyme-ra, egy amerikai vállalatra, amely olyan biomedicinákra szakosodott, amelyek a sclerosis multiplex és a szív- és érrendszeri betegségek gyógyítására alkalmasak. Ez a vonzerő azzal a ténnyel magyarázható, hogy számos betegség kezelésében olyan molekulákat használnak, amelyeket nem klasszikus kémiai szintézissel, hanem gyakran genetikailag módosított, élő anyagok felhasználásával állítanak elő. Ezzel a termelést jóval gazdaságosabbá teszik.
Kutatás
Az Országos Infektológiai Napokon, ahol 2011-ben vizsgálódtunk, két „tér” nézett szembe egymással. Egyfelől a „márkák tere”, ahol a Pyostacine és más gyógyszerek voltak a főszereplők: farmakológiai cégek hét sorban és cikk-cakkban elhelyezett ötvenhat standját az ezerötszáz regisztrált orvos, ha akarta sem tudta kikerülni. A másik oldalon a „molekulák tere” ahol már nem beszélnek Pyostacine-ról, hanem prisztinamicinről: két előadóterem, az egyiket Einsteinről, a másikat Pasteur-ről nevezték el, itt folynak a tudományos szimpóziumok. Így, miközben a magánszektorban csökkennek a befektetések – a Sanofi 2004-ben bezárta saját infektológiai kutatási központját Romainville-ben –, a magántulajdonban lévő gyógyszergyárak bizonyos ellenőrzést gyakorolnak az állami kutatásra: ők finanszírozzák az orvosi kongresszusokat és ennek fejében befolyásolják azok tudományos, anyagi és térbeli szervezését.
Ahhoz, hogy az infektológiai napok tudományos előadásait meghallgathassák, a kongresszusi épület bejáratával szembeni előadótermekben, az orvosoknak minimum tizenhárom stand előtt kell elhaladniuk, amelyeknek a megjelenése tükrözi a kiállítók súlyát és befolyását. A Boehringer-Ingelheim multinacionális cég ízletes szendvicsei, amelyeket a hosszú függőleges halogénlámpák kékes fényében és kényelmes fotelokban kóstolhatnak meg, szinte felelnek a két sor almalének, amelyeket egy hosszú asztalon helyezett el a Studio Santé, egy francia gondozási koordinációs hálózat, amely otthoni infúziókra specializálódott.
A terek látszólagos elválasztása ellenére a kereskedelmi univerzum és a tudományos világ közötti kapcsolat szilárd. A kongresszuson a vállalatok fő célja, hogy megmutassák termékeik tudományos felsőbbrendűségét. A szimpóziumok a szponzorok nevét viselik – „sympo Bayer”, „sympo GSK”, „sympo Sanofi”… – ahol minden gyógyszergyár véleményformálói (KOL) megjelennek. Ahhoz, hogy biztosítsák a befolyásos orvosok szolgálatait, a nagy cégek lobbistái kemény munkát végeznek, főleg áltudományos utazások szervezésével. A Sanofi egyik „termékfelelőse”, maga is orvos, mesélte el, hogyan gyakorolnak nyomást azokra az orvosokra, akik képesek másokat is befolyásolni. „Azt mondtam: Van tíz helyem, nem akarok másokat vinni, csak akik évi 1 millió euró fölötti receptfelírást produkálnak.” Az első évben elvittem őket Szingapúrba. A második évben nagyjából ugyanazokkal hová mentünk? Durbanba, Dél-Afrikába! A következő évben Cancúnban, Mexikóban voltunk, az azt követő évben pedig Burmában. Hülyeség, ha ezt mondom – mert nincs rá jogom – de ilyen módon szerezhetsz igazi partnereket.”
A klinikai vizsgálatok területén is ehhez hasonlóan fonódik össze a használati érték és a csereérték. A Pyostacine egyik kulcsfigurája, Dr. Jean-Jacques Sernine, aki bizonyos klinikai vizsgálatokért felel, egyike a legelismertebb infektológusoknak Franciaországban. Pályafutása két szakmai terület köré fonódik: klinikai vizsgálatok koordinálása a gyógyszeripar számára (nevezetesen a Pyostacine a Sanofinál) és szakértői munka az állami gyógyszerhatóságnál. Még ha nem is ő értékeli ugyanazokat a gyógyszereket a két esetben – egyébként nyílt és szembetűnő érdekkonfliktus állna fenn – tagja egy kisebb szakértői csoportnak, akikről már elmondható, hogy átjártak az egyik oldalról a másikra, az ipartól a közegészségügybe és vissza. „Az érdekkonfliktus állandó. A fő érdekkonfliktus, amelyben benne vagyunk, onnan jön, hogy mi vagyunk a szakértői az antibiotikumoknak!” –magyarázza a helyzetet. – „A dolgok csak akkor mennek, ha a közegészségügyi szakemberek és a gyógyszeripar között kapcsolat van.” Bíró és érdekelt… érdekkonfliktusra ítélve, a szakértőknek ez a csoportja a saját kompetenciájának a foglya.
Egy ilyen jelenség befolyásolja az Országos Gyógyszerbiztonsági Ügynökséget ANSM (3) , amelynek egész munkája a szakértőkön alapul. A Saint-Denis-ben, Párizs északi elővárosában található impozáns, üveggel borított épület nem rendelkezik a Sanofi kereskedelmi központjának bájával és könnyedségével: amikor odalátogattunk, az ügynökség forgóajtaját ideiglenesen leállították a rossz idő miatt, egy piros-fehér szalag vette körül. Így tehát egy hagyományos ajtón áthaladva lépünk be egy váróterembe, amelyben számos műanyag növény található poros levelekkel. Egy preparátor műhelyére emlékeztet az egész.
A két székház közötti esztétikai egyenlőtlenség mély társadalmi és gazdasági aszimmetriát tükröz, nehezen hihetjük el, hogy az ANSM hatékony ellenhatalmat képvisel a gyógyszergyárakkal szemben. Valóban, sem idejük, sem eszközeik nincsenek arra, hogy elolvassák és elemezzék a piaci hasznosításra vonatkozó kérelmeket (AMM (4) ), amelyeket a vállalatok nyújtanak be hozzájuk. Dr. Sernine ironikusan említ egy kérelmet, amelyhez hozzájárult: „Ez ötvenhét kötetből állt, melynek mindegyike hat-hétszáz oldalas volt, 110 kilót nyomott és két méter magas volt. És ez csak a dosszié egy része volt. Az ember gondolja el, hogy a vállalatok egy dossziét ötven példányban helyeznek letétbe... Harmincöt tonna a súlya annak, amit a megfelelő dossziék képviselnek Saint-Denis-ben.” Bertrand Poirot-Delpech jogi krónikája az 1957-es Stalinon-botrány (5) idején a Le Monde-ban már említett egy alapvető problémát: „Floriot ügyvéd úr egy indiszkrét számítást végzett el. Tudván, hogy 1953-ban 2 276 engedélyt adtak ki, és hogy a biztosok évente nyolc alkalommal üléseznek néhány órát, ennek alapján minden egyes dosszié vizsgálatára negyven másodperc jutott (6) .”
Jelenleg az antibiotikumokkal kapcsolatos klinikai kipróbálások homályos feltételek között folynak, a szelektív szétosztás alapján, sőt, az adatok manipulálásával. A Pyostacine tüdőgyulladásban való felhasználásának egyik kísérlete illusztrálja a problémát: Dr Sernine szerint, hét eredménytelen kezelést tapasztaltak Pyostacine-nal a betegek egyik csoportjánál és csak négyet az összehasonlító csoportnál. A szakértő szerint, aki osztja a laboratórium orvos-igazgatójának véleményét, olyan súlyos betegeket osztottak be ebbe a csoportba, akiknek más gyógyszer kellett volna a Pyostacine helyett: „Tehát azt a következtetést vontam le, hogy ez nem az antibiotikum hibája, hanem a stratégiáé.” Meglepő érvelés egy adott logikából kiindulva: hogyan ítéljük meg egy gyógyszer hatékonyságát, ha azokat a pácienseket, akikre nem hat, kizárjuk a vizsgálatból, ha abból az elvből indulunk ki, hogy csak akkor hatékony, amikor hatékony?
Nehéz az ANSM számára elhárítani az ilyen típusú érveléseket, amelyek a komplex statisztikai jelentésekre támaszkodnak, amelyek ma azokat az érveket helyettesítik, amelyek az egyéni klinikai esetek orvosi megfigyelésén alapultak. Ez a számmánia gyakran hamisításokhoz vezet. 2007-ben, a Ketek több halálesetet idézett elő májelégtelenség miatt, és oda vezetett, hogy az Egyesült Államokban két év börtönre ítélték a klinikai kipróbálás felelősét, azzal a váddal, hogy betegeket „talált ki”, hogy mesterségesen növelje a gyógyszer hatékonyságát. Messze nem lebecsülve a problémát, egyes tudományos felelősök emlékeztetnek rá, hogy több évvel ennek a gyógyszernek a botránya után is „vannak még csontvázak a szekrényben”.
Ez a kifejezés, amelyet a Sanofi egyik orvos-igazgatónője használt, egyfajta cinizmusról tanúskodik a vállalaton belül, amelynek a fő tisztségviselői mélyen magukévá tették az alapelveket. Számukra a cég érdeke a betegek egészsége elé kerül, ha a két értékrend között ütközés keletkezik. Általánosságban, az orvosi szolgálat irodáiban, akárcsak a marketingen, egyfajta a gyógyszerekkel kapcsolatos szelektív amnézia uralkodik. Az előre nem látott mellékhatásokra, a meghamisított klinikai vizsgálatokra és az egészségügyi botrányokra nem emlékeznek, és a klinikai kudarcnak nem ugyanaz a megítélése, mint a sikernek.
Itt a gyógyszeripar egyik alapvető problémáját érintettük: azt a tényt, hogy a klinikai vizsgálatokat, vagyis a gyógyszer hatásosságának bizonyítékait ugyanazok szolgáltatják, akik előállítják ezeket a gyógyszereket. Egyesek ezt a függőséget úgy emlegetik, hogy az államot „szabályozási csapdába” ejtették a vállalatok. Ez az összefonódás jelenik meg minden újabb botránynál: a Stalinon (1957), a Thalidomide (1962), a Distilbène (1977), a Prozac (1994), a Cerivastatine (2001), vagy a Vioxx (2004) esetében… Az ilyen esetek mindegyikében, amikor a bíróság „gondatlanságból elkövetett emberölést” állapított meg, felszínre kerül a klinikai vizsgálatok függetlenségének kérdése. De a bírósági ítéleteket soha nem követték olyan reformok, amelyek megkérdőjelezték volna a gyógyszerek áru jellegét.
A probléma mélyen gyökerezik a gazdasági rendszerben, amely az olajhoz vagy a kozmetikumokhoz hasonlóan nem erkölcsösebb a gyógyszerek tekintetében sem. Nem csupán azért, mert ugyanazok a részvényesek találhatók meg az irányítók között – a L’Oréal maradt a Sanofi fő részvényese a Total közelmúltbeli távozása után –, hanem azért is, mert a gyógyszerértékesítés nyereségessége, vagyis a profitképzés kiélezi a régi antagonizmust a használati érték és a csereérték között.
Darwin másik rémálma
Az antibiotikumok helytelen, indokolatlan, válogatás nélküli, sőt erőszakolt szedése következtében (az állattenyésztésben növekedést serkentő szerként használják, ami a hús elfogyasztásával jut be az emberi szervezetbe) olyan új baktériumok jelentek meg, melyekre a korábbi életmentő gyógyszerek már nem hatnak. New Delhiben egy olyan szuperbaktérium jelent meg, amely teljesen ellenőrizhetetlenné teszi a tuberkulózist (tbc) okozó bacilusok vagy enterococcusok útját. (Kimutatták, hogy a methicillin hatástalan a staphylococcus aureus ellen.) A baktériumok ellenállása, illetve az antibiotikum-rezisztencia a földgolyó egészén terjed, ezen belül Európában is és a világ egyik legnagyobb közegészségügyi problémájának számít.
A jelenség régóta ismert: amikor egy baktérium-populációt egy nagy dózis antibiotikummal kezelünk, azok a baktériumok, amelyek sajátos genetikai jellemzőkkel rendelkeznek, túlélnek és rezisztenciaképességüket átviszik utódaikra.
Paul Ehrlich már 1913-ban arra figyelmeztetett, hogy „keménynek és erősnek” kell lenni a patogén mikroorganizmusokkal szemben, különben rezisztenciát fejlesztenek ki. Alexander Fleming 1928-ban pedig meg is magyarázta, ez hogyan történik. Azok a baktériumok, amelyeket nem megfelelő, túl rövid vagy gyenge kezelésnek vetnek alá, érzéketlenné válnak a penicillines kezelésre. Maxwell Finland infektológus az 50-es években már a nem terápiás antibiotikum-felírást hirdette és egyaránt bírálta a gyógyszeripart és az orvosokat.
Azóta a természetes szelekció klasszikus darwini mechanizmusa globális szinten vált drámaivá. Becslések szerint például az Egyesült Államokban a rezisztens baktériumoknak tulajdonított halálesetek száma meghaladja az AIDS-ben, illetve emberölésekben elhunytak összesített számát. A világ politikusai csak több évtizedes késéssel kezdtek felfigyelni a globálissá vált problémára. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) első ízben 1998-ban nyilvánította legfontosabb feladatává a rezisztencia elleni küzdelmet. Számos ország alkotta meg saját harci tervét, köztük Franciaország is, azzal a jelszóval, hogy „Ne automatikusan adjunk antibiotikumot!”, ami 2002-ben indult, és lehetővé tette a fogyasztás csökkentését... – a kampány ideje alatt.
Azért, hogy ne vállaljanak kockázatot vagy gyakran pácienseik nyomására, számos orvos akkor is felírja az antibiotikumokat, ha az adott betegség nem is bakteriális eredetű, tehát szóba sem jöhetne ilyen kezelés. Ez azonban csak a túltermelés sokkal klasszikusabb gazdasági problémájának orvosi dimenziója: minden gyógyszeripari vállalat, amely arra törekszik, hogy több antibiotikumot adjon el, növeli a globális kockázatokat, amelyek nem ismernek határokat.
Q. R.
