Túl rentábilisan működő német kórházak

Kategória: 2020. október
Írta: Rachel Knaebel
Találatok: 641

charitA Covid–19 járvány idején a német egészségügyi rendszer példásan működik annak köszönhetően, hogy jó az intenzív kezeléshez szükséges ágyakkal való ellátottsága.

Mindazonáltal Németországban az ápolók és kórházi alkalmazottak már évek óta folyamatosan bírálják az eszközök és a személyzet hiányát. Többek között a francia működés tarifarendszeréhez nagyon hasonló finanszírozási rendszer miatt.

Axel Hopfman hosszú ideig volt kórházi ápoló. 2004-ben, amikor Hamburgba költözött, a kórházat privatizálták. A férfi úgy döntött, hogy inkább a közszolgálatban marad, mintsem hogy egy profitorientált cégcsoport alkalmazottja legyen. A tíz éve ápolónő Constanze Weichert egy hamburgi kórházat hagyott ott, hogy idős emberekhez kijáró házi ápolóként dolgozzon. „Szerettem a kórházat. Szívesen visszamennék, de csak akkor, ha a munkakörülmények megváltoznak.” Steffen Hagemann csak hét évig tartott ki kórházi ápolóként, olyan nehéznek találta a munkát. „A követelések elhallgattatása érdekében a vezetés rájátszik arra, hogy a szakmáról alkotott kép szerint fontos az önfeláldozás.”

Egyre több német ápoló mutat rá „az erősen romló munkakörülményekre – mondja Anja Voigt, egy berlini intenzív osztályon dolgozó ápolónő. – Emlékszem, voltak olyan idők, amikor szünetet tarthattunk, amikor volt elég időm a páciensekre. Mostanában talán havonta egyszer tudok szünetet tartani”.

Annak ellenére, hogy a francia média idilli képet fest róla a koronavírus kapcsán, a német egészségügy is szenved az eszközök és a személyzet hiányától. Akár az ápolók szakszervezetére figyelünk, akár az orvosokéra, mindannyian a kórházi ápolószemélyzet kiáltó hiányára figyelmeztetnek. A Hans Böckler Alapítvány egy tanulmánya arról számol be, hogy mintegy 10 000 teljes munkaidejű ápolói poszt létrehozására volna szükség.[1] A kemény munkára való tekintettel azonban még a költségvetési fenntartású ápolói posztokra sem találnak munkavállalót. Igaz, hogy Németországban – a szomszédos országokhoz képest – sokkal több intenzív ápolási ágy van: 10 000 lakosra számítva 34, szemben a francia 16,3 és az olasz 8,6 hellyel.[2] „Való igaz, hogy ha olyan sok súlyos Covid–19 betegünk lett volna, mint Olaszország északi részén, lett volna ugyan elegendő számú ágyunk, viszont nem lett volna elegendő személyzetünk a betegekkel való foglalkozásra” – mutat rá ironikusan Nadja Rakowitz, az orvosok demokratikus egyesületének (VdÄÄ) igazgatója.

Épp a járvány előtt néhány hónappal Németországban vita folyt arról, hogy szükség van-e annyi kórházi ápolási ágy fenntartására, amennyivel rendelkeznek, és a Bertelsmann Intézet[3] felvetette a kórházi kapacitás több mint felének a felszámolását. „És jött a koronavírus, és mindenki számára világossá vált, hogy jó, hogy annyi kórházunk és ápolási ágyunk van” – tette hozzá.

 

„A konkurencia is szóba került”

Ennek a paradoxonnak a megértéséhez vissza kell fordulnunk az utóbbi évtizedekben Németországnak a kórházakkal kapcsolatos politikai döntéseihez. Egy 1985-ben hozott törvény szélesre nyitotta a kórházi ápolás területét a profitorientált magánszféra előtt. Ettől kezdve alakulnak és erősödnek meg a nagy német kórházcsoportok: a Sana, az Asklepios, a Rhön, a Helios (az utóbbit az egészségügyi felszereléseket gyártó nagy multinacionális cég, a Fresenius vásárolta fel).

Nincs finanszírozási különbség a köztulajdonú, a magán és a profitorientált intézmények között. Mindannyian a regionális egészségügyi szolgáltatás kereteiben működnek, a mindennapi nyelvhasználatban nem is tűnik fel a különbség közöttük. És amikor Franciaországban felállítják a T2A jelű tarifarendszert, Németország is egy nagyon hasonló rendszert vezet be, az „eseti átalánydíjat”. Immár nem a személyzetet finanszírozzák, hanem átalányt számolnak el a patológiák katalógusa alapján, függetlenül attól, hogy azok hány napi kórházi ellátást igényelnek.

Ahogy Franciaországban is, jobban jövedelmeznek a technikai beavatkozások – például egy csípőprotézis-, egy térdműtét és általában egy sebészeti beavatkozás –, mint például egy természetes úton lebonyolított szülés vagy a gyermekgyógyítás. A francia T2A és a német átalánydíjas eseti finanszírozás hasonló eredetű: „a betegek homogén csoportjának rendszere” (DRG, azaz Diagnosis-related Groups) számítási módot az Egyesült Államokból importálták, ahol 1980-ban vezették be.[4]

Az új finanszírozási rendszer célkitűzése egyértelműen az volt, hogy rentábilisabbá tegyék az intézményeket – ezt önmagában nem lehet kifogásolni. De arról is szó volt, hogy versenyeztessék egymással, hogy végül a kórházak száma is csökkenthető legyen” – tartja Uwe Lübking, a Német Városok és Községek Egyesületének egyik vezetője. A tartományokhoz tartozó egyetemi klinikákat kivéve, a közkórházak a települések és a városok közötti körzetek, a Landkreisok kompetenciájába tartoznak.

Ilyenformán az önkormányzatoknak kell kipótolniuk a veszteséget, ők meg eladják a kórházakat privát cégcsoportoknak, esetenként pedig ezek a cégcsoportok bezárják a nem eléggé jól jövedelmező kórházakat. Több mint háromszáz kórház és klinika, vagyis ötvenezer kórházi ágy tűnt el 2000 óta Németországban, miközben milliókkal nőtt azoknak a betegeknek a száma, akikkel foglalkozniuk kellett.

Ugyanakkor a profitorientált magánszektor részesedése megnövekedett: 1992-ben a létesítmények 15%-át tette ki, 2018-ban már a 37%-ukat.[5] Számos közkórházat egész egyszerűen privatizáltak, olykor vitatható körülmények között. 2004-ben például Hamburg hét létesítményét vették át a nagyváros lakosságának akarata ellenére – pedig a helyi népszavazáson a szavazók háromnegyed részre ellene voksolt. Amint magántulajdonba kerültek, ezek a létesítmények a jövedelmezőbb patológiákra koncentráltak. Az ugyanilyen módon finanszírozott közkórházak pedig jövedelmezőségi versenybe kényszerülnek.

„Ilyenformán az egymással versenyeztetett intézmények arra törekednek, hogy a jövedelmezőbb esetekre koncentráljanak, például a kardiológiára vagy az ortopédiára, és ennek megfelelően fejlesztik technikai felszereléseiket. Szerintem ezért került sor ennyi intenzív ápolási hely létrehozására is” – fejti ki Rakowitz asszony.

A német kórházi rendszer másik tulajdonsága a duális finanszírozás. Az úgynevezett működési költségeket, például a személyzet költségeit, a társadalombiztosítás biztosítja, a beruházási költségeket (épület, berendezés) a közkórházakban és a magánszektorban is általában a tartományok (Länder) finanszírozzák. „A tartományok pedig »a költségvetési kiadások csökkentési politikájának« kontextusában és pénzügyi helyzetük függvényében túl kevés forrást biztosítanak” – Harald Weinberg, a Die Linke (Baloldali) parlamenti csoportjának képviselője szerint.

A Német Kórházak Egyesülete (Deutsche Krankenhausgesellschaft) szerint évi 4 milliárd eurónyi közpénz hiányzik a kórházakból: „Tehát a működési költségek egy részét beruházások finanszírozására fordítják. És a személyzeten takarékoskodnak” – teszi hozzá a képviselő.

Azzal, hogy csökkentett költségvetés mellett áttértek az esetfinanszírozásra, a pénzügyi vezetés meghatározó szerepet kapott. Egy teljesen új szakma jött létre, a „DRG-menedzseré”, akinek az a feladata, hogy a manapság már több mint ezer tételt tartalmazó német tarifajegyzéknek megfelelően sorolja be az eseteket, lássa el a megfelelő pénzügyi könyvelést és ellenőrzést. „A munkaidőm 20%-át teszi ki, hogy számítógépen kódoljam a kezeléseket. Az orvosok munkájában ez még sokkal rosszabb” – ismerteti a helyzetet Anja Voigt ápolónő.

A gazdasági logika elhatalmasodásába belefáradt kórházi személyzet egyre határozottabban veti el ezt a rendszert. 2019 végén a Stern magazin több tucat orvos és egészségügyi szakmai csoport felhívását adta közre arról, hogy „meg kell menteni a gyógyászatot. Nem veszik figyelembe a páciensek kérdéseit, fájdalomtól való félelmét ebben az esetorientált rendszerben –, vádolnak az orvosok. – A gazdasági diktátum révén a kórházi orvoslás egyre inkább elembertelenedett” – írták.[6]

A paramedikális szakemberek 2015 óta ismétlődő sztrájkokban követeltek jobb munkakörülményeket. A mozgalom a berlini Charité Kórházban indult. Azóta az ország mintegy húsz közkórházában értek el munkateher-csökkentő megállapodásokat. Ez azt jelenti, hogy betegszámarányos személyzetlétszámot állapítanak meg, amely a különböző osztályokon eltérő is lehet, és ezt az ápoló személyzet tapasztalatai alapján kalkulálják ki. Azokon az osztályokon, ahol az ápolók létszáma alacsonyabb a szükségesnél, az ápolók pótlékra jogosultak.

„Ezeknek a megállapodásoknak az a céljuk, hogy a vezetőséget nagyobb ápolólétszám alkalmazására kötelezzék, és ez működik – mondja Michael Quetting, aki a Szolgáltatások Egyesített Szakszervezete részéről vezette a tárgyalásokat. – Az ápolók sztrájkja általában a közvélemény széles támogatását élvezi, szemben pl. a buszvezetők sztrájkjával. Ma az egészségügyi szektor dolgozói képesek győzni a neoliberalizmussal szemben. Ez első alkalommal következhet be, és tanulságos lehet a gazdaság más szektorainak szakszervezetei számára” – teszi hozzá a szakszervezeti vezető.

A kórházi személyzeten túl a „Több személyzetet a kórházakba!” jelszóval tucatnyi német városban jöttek létre polgári szövetségek. Hat városban, illetve régióban (köztük Bajorországban, Brémában, Berlinben és Hamburgban) összegyűjtötték a polgári kezdeményezésre kiírandó helyi népszavazáshoz szükséges többmillió aláírást. A hatóságok mindenütt elutasították a kezdeményezést, azzal érvelve, hogy a kérdés nem a szövetségi kormány hatáskörébe tartozik. Pedig ők határozzák meg a kórházi ápolási sémákat.

A településeken kezd meglátszódni a privatizáció hatása, az utóbbi években még a kórházak településekhez való visszarendelése is előfordult. Június elején a nyugat-mecklenburg-pomerániai Ludwigslust Parchim kantonban a tartományi gyűlés úgy döntött, hogy a közösség visszavásárol egy hetvennégyágyas kis kórházat, amelyet 1997-ben privatizáltak. A tartományi törvényjavaslatot egyhangúlag fogadták el, mondja Stefan Sternberg. „A lakosság körében jelentős mozgalom született. És a hír vitát váltott ki a regionális egészségügyi szolgáltatás alakítását illetően is, különösen az olyan kevésbé sűrűn lakott területeken, mint a mienk – magyarázza a 37 éves szociáldemokrata képviselő. – A közösségi tulajdonba vonás nem csodaszer, de ha arról van szó, hogy hozzá akarunk jutni az ellátáshoz, ezen az úton kell elindulnunk egy olyan partner mellett, aki kiismeri magát a pénzügyi irányítás rejtelmeiben.” Az a terv, hogy a kórház irányítását 51%-ban megtartva, a maradékot a magánszférának adja el, miközben kapcsolatot tart fenn a terület más, már közös irányítás alatt álló intézményeivel. „Nincs ráhatásunk a tarifarendszerre, de ha több, különféle ellátásokra specializálódott létesítményt irányítunk, jelentős megtakarításokat érhetünk el.”

2016-ban Hessen államban a jobboldali Michael Koch képviselő szintén a klinika közösségi felügyelet alá való visszavonását kezdeményezte. A konzervatív politikus úgy tartja, hogy „a német kórházak alulfinanszírozottak. Karbantartási költségeiket és a szükséges ellátási körükben felmerülő költségeiket át kellene vállalni, különösen a vidéki körzetekben.” A kórházakat a tűzoltók vagy a rendőrség működéséhez hasonlítja, amikor így érvel: „Őket sem a beavatkozások száma szerint finanszírozzák.”

 

Az fenyeget, hogy végül az ápolókon csattan az ostor

Az alulfinanszírozás miatti elégedetlenség végülis a kormány költségvetési tételeit is megmozgatta. 2020 eleje óta a kórházak bizonyos szakmai területeken speciális finanszírozásban részesülnek, amelynek összegét a beavatkozások kiszámlázásán túl megkapják. És az egészségügyi válság idején a kórházi létesítmények pénzt kaptak az esetlegesen koronavírussal fertőzött betegek számára üresen fenntartott ágyakra is. Vagyis az esetfinanszírozással éppen ellenkező módon jártak el. Mindazonáltal a járvány ugyanúgy ránehezedett a társadalombiztosítási pénztárakra, mint az ellátó intézményeknek a költségvetésére is, amelyek több hónapon át kevesebb pácienssel foglalkoztak. Többen félnek attól, hogy a kórházak bezárásának témája újra előkerül. Magukat az ápolókat azzal fenyegeti, hogy rajtuk csattan az ostor.

A járvány kellős közepén a konzervatív Armin Laschet által vezetett Észak-Rajna-Vesztfália regionális kormánya olyan intézkedést akart elfogadni, amely képzett ápoló személyzetet – akarata ellenére is – kórházi munkára irányíthatott volna át. A javaslat éles ellenállást váltott ki, végül lemondtak róla. Így a korábban ápoló Axel Hofmannak és Stefan Hagelmannnak nem kell újra fehér köpenybe öltözniük.

 

Fordította: Völgyes Gyöngyvér

 

[1] Michael Simon: Von der Unterbesetzung in der Krankenhauspflege zur bedarfsgerechten Personalausstattung [A kórházi ellátás hiányos létszámától kezdve az igényalapú személyzetig], Hans Böckler-Stiftung, Düsseldorf, 2018. október.

[2] Beyond containment: Health systems responses to Covid–19 in the OECD [A befogadáson túl: Az egészségügyi rendszerek válaszai a Covid–19-re az OECD-ben], Organisation de coopération et de développement économiques, Párizs, 2020. ápr. 16.

[3] Zukunftsfähige Krankenhausversorgung [Fenntartható kórházi ellátás], Fondation Bertelsmann, Gütersloh, 2019.

[4] L. Philippe Froguel és Catherine Smadja: La peau de chagrin du système public après six ans de reaganisme [A közellátás szamárbőrjének állapota 10 évnyi reaganizmus után], Le Monde diplomatique, 1987. június. Vö.: Reinhard Busse, Alexander Geissler, Wilm Quentin és Miriam Wiley (szerk.): Diagnosis-related Groups in Europe [Diagnózissal kapcsolatos csoportok Európában], Open University Press, Maidenhead, 2011.

[5] Források: Institut Arbeit und Qualifikation an der Fakultät für Gesellschaftswissenschaften der Universität Duisburg–Essen. [A Duisburg–Essen egyetem kiadványai].

[6] Der Ärzte-Appell: Rettet die Medizin![Orvosok felhívása: Mentsétek meg az egészségügyet!], Stern, Hamburg, 2019. október 1., www.stern.de

Joomla! hibakereső konzol

Munkamenet

Profilinformációk

Memóriahasználat

Adatbázis lekérdezések