Az egészségügyi helyzetről szóló három cikk olvastán „déjá vu” érzésünk van és nem véletlenül: az egészségügyi rendszer szétzilálása nálunk előbbre jár, mint Franciaországban. Sőt, minden jel szerint ott a nálunk már kipróbált módszert próbálják majd alkalmazni. E tekintetben is az ismert kelet-európai szólás látszik megvalósulni („our present is your future”). Igaz, nálunk nem volt tömeges és erőteljes ellenállás, amelynek hatását nehéz előre megjósolni. Annyi mindenesetre bizonyos, hogy mindazok már ugrásra készen állnak, akik a közegészségügy romjain akarnak majd meggazdagodni.
Elsőként Bernard Debré professzor, kormánypárti parlamenti képviselő, a Párizsi Cochin kórház főorvosa kiáltott fel, 2010. október 3-án: "Tönkreteszik a közkórházat!" Október közepére már 44 kórház sztrájkolt.
Egy nappal azután, hogy a francia parlament 2009. június 25-én elfogadta a Kórház, betegek, egészség, körzetek (Hôpital, patients, santé, territoires – HPST) című törvényt, az angers-i Egyetemi Kórházi Központba látogató Roselyne Bachelot egészségügyi és sportminiszter kijelentette, hogy a kórházi rendszer munkahelyeket teremt” Majd hozzátette: „2008-ban nem kevesebb, mint 25 ezer munkahely jött létre a francia kórházakban.” (1) Tizenöt hónappal később, 2010. október 2-án elég volt a párizsi Tenon kórház három ápolónőjének munkabeszüntetése ahhoz, hogy az intézmény egész hétvégére felfüggessze a sürgősségi ellátást, súlyos nehézségeket okozva ezzel a szomszédos Saint-Antoine és Saint-Louis kórházaknak, amelyek már addig is munkaerőhiánnyal küszködtek.
Elfogadása pillanatától kezdve a kórházi ápolószemélyzet hevesen tiltakozott „a közkórház sokkterápiája ellen, mely célja a közkórház tönkretétele”. (2)
A törvény által létrehozott huszonhat Regionális Egészségügynökség (ARS) – amelyek igazgatóit a minisztertanács nevezi ki – nagy nehézségek árán kezdte meg a működését. Azonnal kulturális konfliktusok és rivalizálás kezdődött a különböző területek – társadalombiztosítás, kórházi vezetés, egészség- és szociális ügyek – képviselői között. E vitákon kívül napvilágra került az úgynevezett Bachelot-reform két legalapvetőbb jellegzetessége: állami bürokrácia és piaci nyitás. Magán viseli ezt a kettős jellegzetességet a törvény egyik újdonsága is, a beteg gyógyászati önmenedzselésének elindítása is, amellyel kapcsolatban egyébként sikerült konszenzust teremteni. Hogy tevékenységükhöz megszerezzék az ARS engedélyét, ami nélkül egyébként egy lépést sem tehetnek, az ápolóknak bürokratikus feladataik vannak: mielőtt egy beteget megtanítanának a saját kezelése menedzselésére, előzetesen egyértelmű beleegyező nyilatkozatot kell vele aláíratniuk, éppen úgy, mintha kutatási tanulmányokban venne részt. Amikor ennek az intézkedésnek az abszurditásáról kérdezték, a főváros körzetét lefedő Île-de-France Regionális Egészségügynöksége csak annyit felelt: „Ez a törvény!” Ugyanakkor a törvény bevezetésével a kórházak nem kaptak plusz forrásokat, ugyanolyan szűkös keretből gazdálkodnak, mint korábban. Így aztán a magánszférához kell fordulni, elsősorban a gyógyszeriparhoz az „állami–magán partnerségeken” keresztül, amelyekben állítólag mindenki nyer, de a végén mindig közpénzből állják a számlát.
A piaci mohóságnak és a bürokratizmusnak ez a keveréke megtalálható a kórházak irányításában is. Magáncégeknek játsszák át a helyiségek karbantartását, a mosoda, az étterem üzemeltetését és a logisztika működtetését. Azt tervezik, hogy a titkárnők munkáját kiszervezik, adatrögzítést végző cégekre bízzák. Tervezik, hogy megfizettetik a betegekkel a dietetikus és a pszichológus eddig ingyenes konzultációit. 2011-től 55 eurót fognak kérni éjszakánként attól, aki egyágyas szobába akar kerülni (hacsak nem orvosilag indokolt az elkülönítés). (3) Szorgalmazzák a rentábilis tevékenységeket, például a szürkehályog, a melanóma vagy az alagútszindróma műtétei elsőbbséget kapnak. Megkerülik „a munka törvénykönyvének merev szabályait”, és ezentúl határozott idejű munkaszerződésekkel alkalmazzák a dolgozókat.
Annyi számadatot és táblázatot produkálnak, hogy tulajdonképpen ugyanazon intézményben két kórház létezik, a könyvelők „numerikus” kórháza és a betegek, ápolók valóságos kórháza. A kettő egyre távolodik egymástól. 2010-ben a párizsi Közjóléti Intézmények igazgatója, Benoît Leclerc hivatalosan 783 munkahelyet szüntetett meg: adminisztratív, egészségügyi dolgozók, a segédápolónők és más kórházi alkalmazottak helyeit, miközben hangsúlyozta: egyetlen nővér állását sem hagyta veszni. A valóságos kórház igencsak különbözik a hivatalos számok sugallta képtől.
Vége a korporatista konzervatizmusnak
A kórházak többsége munkaerőhiánnyal küzd: kevés az orvosi titkárnő, a szociális asszisztens, a gyógytornász és a képzett nővér. Tizenöt nővérrel több kellene például a Pitié-Salpêtrière nagy neurológiai központjában, még tizenhárom az idegsebészeten, nyolc a hemato-onkológián, és ötvennyolc a Tenon kórházban – ez az intézmény pillanatnyilag sztrájkol. Sem a szülési szabadságon, sem a hosszabb betegszabadságon lévőket nem helyettesítik. Amikor egy alkalmazott nyugdíjba megy, fél vagy akár egy évet is várni kell, míg a helyét betöltik. A „mindig többet, mindig gyorsabban” elv nyomása alatt a hiányzások száma növekszik, már csak azért is, mert sokan naponta két órát utaznak a munkahelyükre, kisgyermeküket el kell vinniük a bölcsődébe, majd onnan haza is kell hozniuk, ha pedig megbetegszenek, otthon kell velük maradniuk… S az eredmény: a sürgősségi ellátás a párizsi Közjóléti Intézmények és Kórházak (AP-HP) több közkórházában az összeomlás szélén áll. A sürgősségin dolgozó orvosok már két éve kongatják a vészharangot. Csakhogy az AP-HP hatalmas bürokratikus gépezete nem bízik a napi gyakorlatot a bőrükön érző szakemberekben, akiket eleve konzervatív korporatizmussal gyanúsít, miközben az intézmény a pénzügyi egyensúly bűvöletében él, és egyre-másra munkahelyeket szüntet meg.
Roselyne Bachelot egészségügyi miniszter és Claude Evin, akik2010. április 1. óta a főváros és körzetének (az előbb említett Île-de-France-nak) ARS-igazgatója, frappáns válasszal rukkolnak elő: nincs szó létszámhiányról, csupán szervezési hiányosságokról. Nem nagyon lehet rájuk azt mondani, hogy hitelesek. Claude Evin bátran azt javasolta, hogy Île-de-France-ban este fél héttől reggel nyolcig a nyolcadára csökkentsék az ügyeletes műtőblokkok számát: ötvenöt blokkból hét, azaz osztályonként csak egy maradna készenlétben. Ezt a javaslatot, amely óriási felháborodást keltett, nem előzte meg semmilyen egyeztetés az érintett szakmabeliekkel. Ugyanígy értékelhető a miniszter és munkatársainak szervezési tevékenysége az A típusú influenza elleni védőoltás kapcsán. (4)
A hivatalos álláspont szerint a nyugtalanság csak a párizsi kórházakra jellemző és főleg „az AP–HP gazdagjait” érinti. Ámde ugyanaz a politika ugyanolyan eredményre vezet: miután megszüntettek több mint kétszáz állást, a nantes-i Egyetemi Kórházi Központnak 2010 júliusában három hétre be kellett zárnia tizenegy műtőblokkját. Ami pedig a párizsi privilégiumokat illeti, érdemes összehasonlítani néhány számadatot: 2009-ben az AP–HP költségvetése 23 ezer kórházi ágyra 6,5 milliárd euró volt, miközben Lyon 5400 ágyra 1,4 milliárd, Marseille 2300 ágyra 1,1 milliárd, Toulouse pedig 2800 ágyra 850 millió eurót kapott.
Valójában a kormánypolitika célja, hogy fokozatosan veszteségessé tegyék a kórházakat, és így rákényszerítsék őket a létszámcsökkentésre, ennek következményeként pedig arra, hogy átengedjék feladataik egy részét a piaci alapon működő klinikáknak. A magánklinikák az általánosan elterjedt vélemény szerint kevesebbe kerülnek a társadalombiztosításnak, de ritkán hallunk arról, hogy közben többe kerülnek a betegeknek (lásd „A magánklinikák majd megmentik…írásunkat). A kórházak elkülönített költségvetésének 2011-ben 2,7 százalékkal kell nőnie, csakhogy a rájuk háruló terhek – a működés, karbantartás, felújítás, a kategória szerinti bérezési intézkedések, kezelési költségek és különböző kormányzati egészségügyi tervek – tervezett növekedése 3,5 százalék. (5) Ha ez nem volna elég, a társadalombiztosítás finanszírozásáról szóló törvény, amelyet a kormány 2010. október 26-án nyújtott be a Nemzetgyűlésnek, előirányozza az egészségügyi közszolgáltatások több fajtájára, mint például sürgősségi ellátásra, a folyamatos gondozásra szánt összeg csökkentését. A jogszabály ezen a téren a Briet-jelentésből (6) merített ihletet. A dokumentum nevét arról a főtisztviselőtől kapta, akit a kormány az AP–HP felügyelőtanácsának élére szemelt ki, s aki a párizsi polgármester képviselőjét váltotta fel, elődjét ugyanis a lakossági nyomással szemben túlságosan érzékenynek tartották.
A profit a magánszektoré, a többi az állam nyakán marad
A díjszabás egységesítésének politikája, az „egységes tarifa” bevezetése az egészségügyi intézményekben, függetlenül a státuszuktól (állami vagy magán), a méretüktől, a feladatkörüktől, felszereltségüktől és állapotuktól hátrányosan érinti a közkórházakat, közülük pedig leginkább a régi épületben működő nagyméretű intézményeket. A párizsi Közjóléti Intézmények deficitje, amely most 96 millió eurós, jövőre biztosan tovább növekszik.
Hogy működőképesek maradjanak a tisztességtelen konkurenciával szemben, az állami kórházak vezetése egyre inkább a magánklinikák vezetésére kezd hasonlítani. A gyakorló orvosokkal háromévente megújítandó munkaszerződést kötnek, a bérezésüket pedig a tevékenységüktől teszik függővé (7) , így könnyebben el lehet őket bocsátani. Mireille Faugère, az AP–HP új igazgatónője eddig a francia államvasutaknál (SNCF) építette a karrierjét. Sem ő, sem a magánszférából érkező kórházigazgatók nem ismerik a közkórházak működését, így csak a nyereségesség és a hatékonyság szempontjaival foglalkoznak. Részben az e téren elért eredményüktől függ egyébként a saját fizetésük is.
Németország ezt a liberális politikát módszeresen és hatékonyan hajtotta végre. Az eredmény: a közintézmények részesedése 46-ról 32 százalékra csökkent az egészségügyi ellátásban, a profitot termelő magánszektor részaránya pedig 15-ről 30 százalékra növekedett. Két egyetemi kórházi központot már el is adtak a magánszektornak: Hamburg, illetve Giessen és Marburg kórházát. A betegeket terhelő kiadások aránya az összköltségből 11-ről 13 százalékra nőtt, miközben az állami kiadások részesedése a 2000-es 79 százalékról 2007-re 77 százalékra csökkent.
Franciaország követi ezt a trendet. A megtérülés nevében az állami kórházak csökkentik dolgozóik számát és átengedik tevékenységük egy részét a piaci alapon működő klinikák javára. Ennek az lesz a vége, hogy magukon a közkórházakon belül is bevezetik a piaci rendszert. Ezt szeretné elérni Jean-Loup Durousset (8) például a szülőotthonokban. Ezt tervezik a párizsi Saint Joseph kórházban is, ahol ortopédklinikát alakítanának ki. Ennek az „állami–magán partnerségnek” köszönhetően valóban könnyebb a feladatok megosztása… a profit a magánszektoré, a többi az állam nyakán marad. Ne legyenek kétségeink: a társadalombiztosítás költségei így valóban „féken tarthatók”.
Ott tartunk, hogy a betegbiztosítás által nem fedezett egészségügyi kiadások aránya 2002 és 2008 között 5 százalékról 29 százalékra nőtt; azoknak az aránya pedig, akik pénzügyi okokból inkább nem fordultak orvoshoz a panaszukkal, már 23 százalék, és 33 százalék azon betegek körében, akiknek nincs kiegészítő betegbiztosításuk. E kiegészítő, segély- és magánbiztosítások díja 2001 és 2008 között 44 százalékkal növekedett, miközben a cserébe nyújtott szolgáltatások ára csak 27 százalékkal emelkedett. (9) A kormányzópárt (UMP) nemzetgyűlési frakciójának elnöke, Jean-François Copé azt javasolja, hogy még tovább menjünk: vessünk véget a társadalombiztosítás monopóliumának. (10)
* Anne Gervais hepatológus a párizsi Bichat kórházban, André Grimaldi pedig diabetológus professzor a párizsi Salpêtrière-ben.
