A homeopátia marginális szerepet tölt csak be számos országban, de a homeopatikus gyógyszerek legnagyobb gyártója, a Boiron országában (Franciaországban – a ford.) rendkívül népszerű.
A francia kormány most azonban az egészségügyi főhatósághoz (Haute Autorité de santé) fordult, hogy foglaljanak állást arról, hogy a társadalombiztosítás továbbra is térítse-e a gyógyszerek árát. Hogy megértsük, miért olyan sikeresek azok a gyógyszerek, amelyek hasznosságát nem bizonyították tudományos kísérletek, ki kell mutatnunk, hogy milyen hasznot húznak ezek a szerek a környezeti hatásokból, miközben a hagyományos tudományos orvoslás ezeket hatásokat csak elviselni kénytelen.
Egy elsőrangú tudományos publikáció 2007-ben számolt be egy 26 éves férfi balszerencsés esetéről, aki nagyon komoly vérnyomáseséssel és reszketéssel, izzadságban úszva került be a sürgősségire. A páciens elmondta, hogy a barátnőjével való veszekedés után 29 tabletta antidepresszánst vett be. Ezeket a tablettákat egyébként egy új gyógyszer klinikai vizsgálata során, egy kéthónapos kipróbálási program keretében kapta. Hat liter sós infúzió után is kritikus maradt az állapota. Ekkor közölték vele, hogy „placebo túladagolást” követett el, és a bevett tabletták abszolút hatóanyagmentesek. Kevesebb, mint egy negyedóra alatt teljesen magához tért, és normálissá vált a vérnyomása… (1)
Ha nem is ilyen látványosak, de azért a környezeti hatások számos gyógyulás velejárói. Például, azoknak a pácienseknek az egynegyedénél, akik erekciós problémáik miatt szedtek gyógyszert, a tünetek jelentős javulását észlelték semleges anyag bevételekor is, ha a páciens azt hitte, hogy Viagrát vett be. Bizonyos térdizületi porckopások (gonarthrosis) esetében a klasszikus sebészeti eljárás vagy egy sebészeti placebo ugyanazt a fájdalomcsökkentést eredményezi. Parkinson-kóros betegek életminősége jelentősen javult azzal, hogy őssejtet ültettek az agyukba – hamis (!) őssejteket. Még a csecsemők is érzékenyek a placebohatásra, sőt a háziállatok és a haszonállatok is.
Megfordítva, egy hatóanyag beadásának lehetnek negatív következményei: ez a nocebohatás, amit megfigyeltek egy fiatal emberen, aki öngyilkossági kísérletet követet el. Vagy például 1983-ban, amikor a British Stomach Cancer Group [Angliai Gyomorrák Csoport] 411 páciensének javasolta, hogy próbáljanak ki egy új kemoterápiás eljárást, amely esetleg hajhullással és hányingerrel járhat. Több mint 30%-uk valóban elvesztette a haját, és 56%-uk panaszkodott hányingerre…, amikor a kezelés valójában még el sem kezdődött. Csak placebót kaptak. (2)
A tünetek csökkentek vagy súlyosbodtak
A jelenség magyarázatát keresve elsőre a The New Age [brit hetilap] antikulturális közhelyébe botlunk: a szellem képes meggyógyítani a testet, sőt, mindent megtehet: a gyógyuláshoz csak akarni kell. És ha valaki beteg, és nem gyógyul meg – egy önvádba csomagolt hamis mantra szerint –, betegségének az az oka, hogy az illetőnek nincs akaratereje. Pedig a „placebohatástól” nem gyógyulunk meg, a környezeti hatásoknak nincs mágikus erejük. Viszont megváltoztatják élettani folyamatainkat, csökkentve vagy súlyosbítva a tüneteket: a fájdalomérzetet, az elesettséget, amelyek a betegség kísérő jelei. És így, csakis így hatnak az általános állapotunkra.
Az eredményt több tényező együttműködése hozza meg. Az első a klasszikus kondicionálás: ha egyszer a páciens megtapasztalta valamely ösztönző, mint pl. egy fájdalomcsökkentő kapszula bevétele és a fájdalom tényleges csökkenése közötti összefüggést, ezt a jelenséget ezután placebo adásával is kiválthatjuk. Idegrendszeri-képalkotási módszerekkel kimutatható, hogy a placebo bevétele ugyanazokat az agyi zónákat ingerli, mint a morfium, endorfinok kiválasztását eredményezi, és ezek a hipotalamusz által kiválasztott emberi hormonok ugyanolyan hatásosak a fájdalom ellen, mint a szintetikus ópiátok.
A második összetevő a „várakozási hatás”. Minél inkább aggódik a páciens, és igyekszik a kezelés célkitűzéseihez igazodni, annál inkább jellemző, hogy legalább részben érzékeli a várt vagy rettegett hatást. A terápiás folyamat részét képezi a páciensnek adott információ és az a helyzet, amelyben ezt közvetítik számára a kezelőorvosok. Ha ez így van, mindannyiunknak reagálnunk kellene a placebóra – de nem tesszük. És semmiféle tipikus profil nem állapítható meg – intellektuális, kulturális, etnikai vagy pszichopatológiai csoporthoz tartozás szempontjából – annak ellenére, hogy sokan erre gondolnak. Viszont, a placebohatásra érzékeny egyének testében bizonyos élettanilag aktív hatóanyagokat termelő gének jelenlétét rögzítették: dopamint, szerotonint, endokannaboidokat vagy ópiátokat.
Gyakran tulajdonítanak a placebohatásnak olyan pozitív tulajdonságokat, amelyekkel nem rendelkezik. A tudósok hosszú ideig soroltak ebbe a kategóriába olyan jelenségeket, amelyek inkább módszertanilag tartoznak ide: statisztikai hatásokat vagy az elvárás hatásait – például mikor a páciensek meg akarnak felelni a kezelőorvosuknak… Ráadásul előfordul, hogy egy súlyos kóreset idején alkalmazott kezelés következtében beálló javulás nem magának a beavatkozásnak tudható be, hanem visszatérést jelent egy megelőző, átlagos állapothoz: ez a „visszaállás az átlagosra”.
Egyre ismertebbek azok a környezeti hatások, amelyek a páciensekben erősítik az élettani választ: ritkaság, korlátozott hozzáférés, magas ár, marketinghatás… Egy piros színű tabletta jobban felizgat, mint egy kék, egy bőr alá adott injekció hatásosabbnak tűnik, mint egy külsőleg alkalmazott krém; ha latinos neve van a terméknek, akkor tudományosabban hangzik, hitelesebbnek tűnik. A fehér köpenynek tekintélye van: egy magabiztosnak látszó orvos növeli a placebohatást. (3)
Az első fontos következmény: a környezeti hatások az úgynevezett alternatív vagy nem hagyományos gyógyászat malmára hajtják a vizet. Ezeket az eljárásokat, amelyeknek speciális hatását ritkán mutatták ki, mindig szimbolikus ösztönzőként alkalmaznak. Az alternatív kezelőorvosok rászánják az időt a beteggel való beszélgetésre, személyes hangot ütnek meg, amikor a tünetekről beszélnek, amikor bemutatják módszerüket, tüntetőleg megmutatják a diplomájukat is. Nem haboznak olyan szavakat használni, amelyekkel elkábítják a pácienst, dicsérik a bátorságát, hogy lelépett a hagyományos útról, és rákanyarodott az ezoterikus ösvényekre. Végül még az is a siker garanciájává lényegül át, hogy a társadalombiztosítás nem téríti a költségeket. Az ilyenfajta kezelésekre mutatkozó igényeket növeli, hogy általában több beteg jelentkezik nehezen meghatározható tünetekkel –, és ezek esetében igen könnyen lehet javulást elérni. Nem beszélve azoknak a pácienseknek hadáról, akiknek a betegsége spontán módon gyógyul. Ilyenformán a „visszaállás az átlagosra” a hatékonyság illúzióját kelti, ami elkábítja a közönséget, még a leginkább kételkedőket is. A varázslat ragyogóan működik. A nem hagyományos terápiák lassan az egészségtelen táplálkozáshoz hasonlóan ítéltetnek el. Nagy a kísértés, hogy engedjünk nekik mindaddig, amíg az agyunk megkapja tőlük a gyors kielégülést. És itt ismerünk rá a placebo középkori definíciójára, a „csábítás trükkjére”.
Ezzel szemben, noha a placebohatás minden terápiás beavatkozásnak kísérőjelensége, főképpen a hatékony terápiák esetében, a hagyományos orvoslás kevéssé játssza ki ezt az ütőkártyát. Például, még ha egyes terápiák placebohatását el is ismerjük (homeopátiás granulátumok, akupunktúrás tűszúrások), más esetekben ezt elképzelhetetlennek tartjuk: hogyan lehetne nyújtás, masszázs vagy gyógyfürdő illúzióját kelteni? Másfelől, ha egyes kezelések specifikus hatékonyságát ki is mutatták, a kórházi környezet negatív környezeti hatásokat generál: elválasztják a beteget a családjától, a beteggel való kapcsolat és a neki szentelt figyelem a minimálisan szükségesre korlátozódik. Nehezítik a dolgokat az időpont foglalásának nehézségei, mint ahogy a híres professzorok legendás gőgje is, nem beszélve arról, hogy a betegnek nem kínálnak választási lehetőséget a terápiák között. Végül megemlítendő, hogy az ipar és a közszolgálatok közötti érdekkapcsolatok nyomán feltárt egészségügyi botrányok lerombolták a pácienseknek az orvoslás tudományosságába vetett hitét. Így azután ne lepődjünk meg azon, hogy a kórházi közeg tényleg kiváltja a nocebohatást.
Etikai dilemmák
A jól fizető és kevéssé komplex betegségekre szakosodott egészségügyi magánrendelők a „természetes”, a „gyengéd” gyógymódok alkalmazásának hírében állnak, és olyan, a spiritualista folklór glóriájával övezett kezelésekkel kecsegtetnek, amelyek vonzzák az ügyfeleket. Viszont gonddal vigyáznak arra, hogy alacsony szövődménnyel járó kockázatot vállaljanak (minthogy a komoly eseteket beküldik a társadalombiztosítás rendszerébe). A placebo betüremkedik abba a környezeti résbe, amelyet a kísérletekkel bizonyított, kiegyensúlyozott – de igen kevéssé vonzó – tudományos orvoslás hagy szabadon, mert ez utóbbi olyan unalmas és minden hókuszpókusztól mentes.
E politikai természetű kérdéseken túl a placebohatás számos etikai kérdést vet fel. Először is, etikus-e bármely terápiát placebotesztnek alávetni? A legelemibb erkölcsi elveknek mond ellent az, ha a súlyos kórokban szenvedő páciensek felétől megtagadjuk a kezelést. (4) A Public Eye szerint a klasszikus gyógyszerkísérletek 40%-át déli országokban végzik, amit súlyos etikai vétségek kísérnek, mint például az, hogy elmarad a páciensek felvilágosítása és a szabad hozzájárulásuk; ráadásul az ő helyzetükben lehetetlen, hogy a legjobb, kipróbált szereken alapuló kezelést kapják. (5) Számos esetről tudunk: például Nigériában a Trovan, Kamerunban az Ivermectine vagy a Tenofovir kísérletei folytak ilyen módon…
A kezelőorvosi gyakorlat szabályozása világosan fogalmaz: csak azt az eljárást szabad javasolni a páciensnek, amely a legjobb esélyt nyújtja neki. Placebót rendelni ilyen esetben határozottan sarlatángyakorlatnak minősül. Közelebbről nézve azonban, még ha nem is folyamodnak placebóhoz, maguk a kezelőorvosok is, személyükben placebohatásúak. Pozitív hatást gyakorolhatnak biztatással, bátorítással és megfelelő bánásmóddal. Másfelől előfordul, hogy a placebo valóban igazi gyógyszerként hat, nem specifikus tünetnél, pl. a beteg kétségbeesése esetén. Ha más lehetőség hiányában így használják, az nem mond ellent az orvosi etika szabályainak, feltéve, hogy a beteg megfelelő tájékoztatást kap. Minden várakozás ellenére nem csökkenti a placebo hatását, ha a beteg tudja, hogy azt kap – ezt az utóbbi időben számos kutatás mutatta ki. (6)
Ha a beavatkozás következményeit morális megítélésnek vetjük alá, megállapíthatjuk, hogy placebo rendelése indokolt lehet mind a páciens, mind az orvos szempontjából. Az amerikai reumatológusok és a belgyógyászok mintegy fele azt állította 2008-ban, hogy rendszeresen írnak fel placebót anélkül, hogy erről tájékoztatnák a pácienseket, és közülük 62% úgy tartotta, hogy ez az eljárás etikailag elfogadható, (7) pedig a páciens felvilágosítása és hozzájárulása nélkül tették. De hogyan optimalizálhatjuk a környezeti hatásokat anélkül hogy (túl sokat) hazudnánk? Egyesek a nocebo minimalizálása érdekében azt ajánlják, hogy szerezzük meg a páciens felvilágosítás utáni hozzájárulását ahhoz, hogy ne kelljen beszélnünk neki a várható mellékhatásokról. Nem járható ez az út, ha egyes különösen aggodalmaskodó pácienseket túlzottan nyugtalanítaná ez az információ, és a vele kialakított bizalmi kapcsolatunk megsínylené a dolgot. Nem beszélve arról, hogy az internet korában a páciensek rendelkezésre áll válogatás nélkül mindenféle információs forrás (ez az úgynevezett „Doctissimo”-jelenség [– a népszerű francia egészségügyi honlap neve után – ford.]).
Van megoldás, amely mind a bizonyított tényeken alapuló orvoslásban bízó, mind az alternatív gyógymódokban hívő pácienseket kielégítheti. Ez három szinten ragadható meg. Először is, az alapfokú oktatásban be kellene vezetni olyan alapfogalmakat, mint a spontán módon megoldódó betegségek, a környezeti hatások, az átlagosra való visszaállás stb. Ez lehetőséget adna arra, hogy a későbbi felnőttek időben felkészüljenek a személyre szabott modern terápiás megoldások megtalálására – még ha azok részben fiktív megoldások is – egy egész sor olyan betegség esetén, amelyek lényegében társadalmi eredetűek, vagy idővel elmúlnak.
A második javavaslat az egészségügyi szakmának szól, amelynek személyzete tájékoztathatná a pácienseket arról, hogy az alkalmazott kezelés mellékhatások kockázatával jár, amelyek lehetnek kedvezők vagy kedvezőtlenek. Kutatási eredmények számolnak be arról, hogy ha azt mondom, ezek meg ezek a mellékhatások várhatóak, megnövelem a kockázatát annak, hogy a páciens érezze azokat. Ezért arra a beteg hozzájárulását kérem, hogy csak a pozitív mellékhatásokat ismertethessem vele. Ezzel ösztönözhetem a neurotranszmitterek kiválasztó folyamatait. Arra is kérem a pácienseket, hogy ne vegyék figyelembe az interneten olvasható sokszor túlzó gyakorisági adatokat. Megígérem nekik, hogy a kezelés végén mindent elmondok. Egyes kezelőorvosok arra bíztatnak, hogy a páciens hozzájárulását úgy nyerjük el, hogy tulajdonképpen becsapjuk: megengedhető, hogy a páciens helyett minden információt egy harmadik személyre hagyunk, aki helyette dönt, hogy mit mond el neki és mit nem.
A harmadik javaslat az egészségügy szervezetét érinti. A szakemberek nyernének a placebo optimalizálásával: visszaszerezhetnének egy jelentős pácienskört, ha személyes jellegű betegellátást kínálnának, ahelyett hogy a placebót kiengednék a kezükből, az alternatív gyógyítókra hagyva azt. Az egymást követő kormányok klasszikus hiánygazdálkodása a társadalombiztosítási ellátás színvonalának csökkenését hozta, eközben más közreműködők a társadalombiztosítás keretein kívül alternatív gyógymódok ajánlásával és kis költséggel látják el ezeket a feladatokat. Ilyenformán a pénz kiszivárog, repedezik a csoportos biztosítások és a társadalombiztosítás szerkezete, miközben virágzanak az „egészségügyi és jólléti” magánintézmények.
Mindeközben virul a legklasszikusabb tőkés ipari formában működő, homeopátiás szereket gyártó francia Boiron-cég, amely egyes termékeinek kétséges gyógyító hatása miatt Kanadában és az Egyesült Államokban jogi eljárás alatt áll. A „gyengéd gyógyítási” termékek gyártására vonatkozó engedélye birtokában a Boiron gyógyszertárakban árusíthatja termékeit, anélkül hogy hatékonyságukat valaha is bizonyítania kellett volna. Ráadásul páciensei jogosultak arra, hogy a társadalombiztosítás a költségeik 30%-át fedezze. A társadalombiztosítási pénztár jelentéséből kiderül, hogy 2018-ban 120 millió homeopátiás szer kifizetésében vett részt, ami 56 millió eurót tett ki. Egyesek azt javasolják, hogy vonják vissza a társadalombiztosítási térítést ezektől a termékektől, ami arra késztetné a pácienseket, hogy „igazi” gyógyszereket használjanak, amelyeknek viszont lehetnek rosszabb mellékhatásai.
A morális kérdés így két újabb szempontot vet fel: helyes-e megengedni a gyógyszergyártó vállalatok szabad kommunikációját annak a szabadságjognak nevében, hogy mindenki hozzájuthat a saját hókuszpókuszához? Ez volt Ambroise Paré sebész 1581-ben leírt érve, amit a bezoárok és más múmiaporok tárgyában írott könyvében olvashatunk: „Az a helyzet, hogy a világ azt akarja, hogy becsapjuk, és az orvosoknak nagyon gyakran kell előírniuk vagy megengedniük a pácienseiknek, hogy használják azt a szert, amit ők akarnak”. A múmiapornak egyetlen érdeme az volt, hogy a szaga odavonzotta a halakat… Már csak azt kellene tudni, hogy a múmiapor árának bizonyos részét fedeznie kell-e a társadalombiztosításnak?
(1) Roy Reeves szerkesztésében: Nocebo Effects with Antidepressant Clinical Drug Trial Placebos [Nocebohatások placebós antidepresszáns klinikai gyógyszervizsgálatnál], General Hospital Psychiatry, vol. 3, n° 29, 2007. május–június.
(2) J. W. L. Fielding szerkesztésében: An Interim Report of a Prospective, Randomized, Controlled Study of Adjuvant Chemotherapy in Operable Gastric Cancer: British Stomach Cancer Group [Közbenső jelentés operálható gyomorrákon elvégzett, leendő, véletlenszerű, ellenőrzött vizsgálat kiegészítő kemoterápiáról], World Journal of Surgery, vol. 7, n° 3, Berlin–Heidelberg, 1983. május.
(3) Richard Gracely szerkesztésében: Clinicians’ Expectations Influence Placebo Analgesia [A klinikai orvosok elvárásai befolyásolják a placebo fájdalom küszöböt befolyásoló hatását], The Lancet, vol. 325, n° 8419, London, 1985. január 5.
(4) Nevezetesen: Principes éthiques applicables à la recherche médicale impliquant des êtres humains [Az élő embert érintő orvosi kutatások etikai alapelvei], www.wma.net Helsinki deklaráció, nemzetközi orvosegyesület.
(5) Jon Tilburt szerkesztésében: Prescribing “Placebo Treatments”: Results of National Survey of US Internists and Rheumatologists [„Placebokezelések” felírása: az Amerikai Belgyógyászok és Reumatológusok Országos Szolgálatának eredményei], British Medical Journal, n° 337, London, 2008. október 23.
(6) Ted Kaptchuk szerkesztésében: Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome [Placebók megtévesztés nélkül: véletlenszerű, ellenőrzött vizsgálat irritálható bél szindrómában], PLOS One, vol. 12, n° 5, 2010. december 22., https://journals.plos.org
(7) Jon Tilburt szerkesztésében: Prescribing “Placebo Treatments”: Results of National Survey of US Internists and Rheumatologists [„Placebokezelések” felírása: az Amerikai Belgyógyászok és Reumatológusok Országos Szolgálatának eredményei], British Medical Journal, n° 337, London, 2008. október 23.
