A gyógyszeripar története azt mutatja, hogy a hatékony, de nem eléggé jövedelmező kezelések kiszorulnak. A laboratóriumi diagnosztika[1] a két évtizedes pénzügyesítés után furcsa sztrájkot indít.
Az orvosi biológia: a kisebb, helyi laboroktól a multinacionális óriásvállalatokig
„Az én egészségem, az én laborom: védjük meg azokat, akik minket védenek!” – ez volt a november 14–17. közötti, majd ezt követően a december 1–3. közötti sztrájk szórólapjának egyik szlogenje. A dokumentum arra figyelmeztet, hogy veszélyben van „a biológia jövője”, és elítéli az egészségbiztosítási rendszert sújtó „megszorító politikát”, valamint a bejelentett 250 millió eurós megtakarítást. Vajon csak egy „egyszerű sztrájkról” van szó, amikor a liberális szakemberek védik az érdekeiket a társadalombiztosítási költségvetésről szóló szavazás idején? Nem úgy tűnik. De ahhoz, hogy megértsük, mi a mozgalom valós tétje, vissza kell tekintenünk az ágazat történetére és arra a mélyreható társadalmi-gazdasági jelenségre, amely két évtized alatt teljesen átalakította: a diagnosztikai magánlaboratóriumok finanszírozására.
A francia laboratóriumi diagnosztika történelmileg két pillér köré szerveződött: a kórházi laboratóriumok és az úgynevezett „városi laboratóriumok”, amelyek rutinvizsgálatokat végeznek. Ez utóbbiak szerepe alapvető, hiszen minden évben az orvosi diagnózisok több mint 70%-ának elvégzéséhez járul hozzá. A francia modell sajátossága a magánszektor túlsúlya, amely az elemzések volumenének több mint kétharmadát teszi ki. Ez az arány az egészségügyi válság idején a PCR-tesztek esetében még a 85%-ot is elérte. A magánlaboratóriumok jogi kereteit először még 1975-ben szövegezték meg, és ez három alapelvre épült: az elemzéseket végző biológusok pénzügyi függetlenségére, az erős versenyszabályozásra és a közelségre. Tekintettel a tevékenység orvosi jellegére és a társadalombiztosítási finanszírozásra, a jogalkotó előírta, hogy a diagnosztikát végző laborok tulajdonosai kizárólag az ott dolgozó biológusok (illetve orvosok vagy gyógyszerészek) lehetnek. Ami a versenypolitikát illeti, az 1975-ös törvény tiltotta a reklámozást és a versenytársak felvásárlását, hogy lehetetlenné tegye a „laboratóriumi hálózatok” létrehozását. Az 1970-es évek végén az orvosi biológia szabályozott liberális ágazat volt, négyezer kis laboratórium sűrű területi hálózatával, ahol a biológus saját munkaeszközzel rendelkezett, és tevékenységét kis csapatokkal végezte.
Az 1980-as évek óta az orvosi biológiát a rendkívüli növekedés különbözteti meg a többi orvosi szakmától: az 1970-es évek elején még nagyrészt hagyományosnak számító elemzési technikákat nagyon gyorsan automatizálták, ami jelentős termelékenységnövekedést eredményezett; ezzel egyidejűleg az elemzések iránti kereslet látványosan megnőtt. Miközben a technikai fejlődés által felpörgetett kínálat és kereslet körkörösen táplálta egymást, a hatóságok közel tíz évig változatlanul hagyták az elemzések árát. Ezt az időszakot a laboratóriumok kétszámjegyű növekedése jellemezte – ezt néha „aranykornak” nevezik – és az elemzéseket végző biológusok hirtelen a második legjobban fizetett orvosi szakmává léptek elő, rögtön a radiológusok mögött.
A volumennövekedés okozta költségnövekedés azonban arra késztette az állami hatóságokat, hogy az 1990-es évek elején megreformálják az ágazatot. Az állam ekkor már előnyösnek ítélte a koncentrációt, és egy vállalkozóibb modellt akart kialakítani: ösztönözte az orvosi laboratóriumok „kritikus méretének” elérését, a beruházások és a szakértelem egyesítését, abban a reményben, hogy a nagyobb egységek kevesebb költséget jelentenek majd a társadalombiztosításnak, és jobb minőségű elemzést kínálnak. Ennek érdekében az 1990-es törvény lehetővé teszi, hogy a nem biológus befektetők (akkor először) 25%-os határig részesedést szerezzenek egy orvosi laboratórium tőkéjében, a biológusok pedig egyesüljenek (öt laboratórium erejéig). A törvény az addigi modell alapjait borította fel, de részben kudarcot vallott. Egy olyan ágazatban, amelyben főként egészségügyi szakemberek dolgoznak, akik hozzászoktak laboratóriumaik paternalista irányításához, és ahol erős a helyi verseny, a kialakult szokások nem könnyen változnak.
A koncentrációt okozó változások végül 2001-től gyorsultak fel az ágazatban: a „sürgős gazdasági és pénzügyi reformintézkedésekről” szóló törvény (Murcef) engedélyezte „korlátlan” méretű laboratóriumi hálózatok létrehozását, feltéve, hogy a tulajdonos biológus legyen. A külföldi cégek azonban, amelyek biológustársaságoknak vallják magukat azokban az országokban, amelyek nem védik a helyi laboratóriumok tőkéjét, az európai uniós jog alapján a képesítések kölcsönös elismerésének elvét használják fel az ágazatba való behatolásra: ez az elv arra kötelezi Franciaországot, hogy ezeket a cégeket a francia laboratóriumokkal jogilag egyenértékűnek tekintse. Így azután a befektetési alapok és a tőzsdén jegyzett nagyvállalatok tulajdonában lévő óriáscégek, mint például az Unilabs, a Novescia és a Labco, a hatóságok által a liberális szakemberek között megkívánt koncentrációs folyamatot pénzügyesítési folyamattá alakították át. A befektetők számára azonban fennmaradt két akadály: egyrészt a hatályos jogszabályok, hiszen a külföldi óriáscégek egy jogi kiskaput használnak ki, amelynek a létjogosultsága elég kétes; másrészt az orvosi és gyógyszerészi kamarák és szakszervezetek, amelyek élénken tiltakoznak a behatolás ellen. Az aktív mozgósítás keretében 2005 és 2008 között három meghatározó nyilvános jelentést tettek közzé a Számvevőszék,[2] a Szociális Ügyek Főfelügyelősége (IGAS) és az Egészségügyi Minisztérium égisze alatt. Mindannyian ugyanazokat a megállapításokat és ajánlásokat osztják meg: 1) a laboratóriumi diagnosztika túl drága, 2) a laboratóriumok minőségét nem ellenőrzik kellőképpen, 3) az Európai Bizottság az ágazat liberalizációját szorgalmazza, és ez ellen elképzelhetetlen fellépni. Egyikük sem említi a kúszó pénzügyesítést. A következtetések pedig egybecsengenek: folytatni kell az ágazat konszolidációját, és teljes mértékben meg kell nyitni a külföldi befektetők előtt.
Több évnyi bizonytalanság után 2010-ben az úgynevezett „Ballereau-rendelet”, amely az egészségügyi intézmények főtanácsadójáról kapta a nevét, aki 2008-ban az Egészségügyi Minisztérium megbízásából jelentést írt, megpecsételte az ágazat sorsát. A rendelet engedélyezi a több telephelyen működő laboratóriumok szervezését, azaz központi műszaki platformok kialakítását, amelyeket perifériás, csak mintát vevő telephelyek látnak el. Ez az ipari modell, amely meghosszabbítja a néha sürgős vizsgálatok szállítási idejét, lehetővé teszi a méretgazdaságosságot, és kedvez a pénzügyi szereplőknek. A kormány úgy véli, hogy a jogszabály jelenlegi formájában kellően rugalmas, így elkerülhető az a felháborodás, amelyet az ágazat hivatalos megnyitása a tőke elött eredményezne. A rendelet egy „minőségi” folyamatot is előír, amely minden diagnosztokai laboratóriumot arra kötelez, hogy elemzései 100%-át „akkreditálja”. Egy nagyon szigorú szabvány bevezetése azonban egyértelműen arra ösztönzi a kis elemző laboratóriumokat, hogy eladják magukat: számukra az akkreditáció drága és időigényes. Miközben vitatható, hogy az akkreditáció valóban hozzájárul-e a diagnosztika minőségéhez, az ágazat koncentrációjának hatékony eszköze.
Növekedj vagy elpusztulsz
Három évvel később a 2013-as törvény véglegesen megerősítette az orvosi biológia jövőjét. A „pénzügyesítés elleni küzdelemnek” szentelt részben megerősíti, hogy a laboratóriumi tőke többségének biológusok kezében kell lennie, de határozottan kijelenti, hogy azok a csoportok, amelyek 2001 óta kihasználják a jogi kiskaput, továbbra is folytathatják a fejlesztést. Az ágazatnak szentelt, 2019-ben írt jelentésében a liberalizmusáról híres Gazdasági Versenyhivatal meglepetésének adott hangot: a jogalkotó – magyarázta – „nem hozott olyan rendelkezést, amely tőkéjük, tevékenységük vagy helyzetük felülvizsgálatára vagy befagyasztására irányult volna”.[3] Ez a „pénzügyesítés elleni harc” tehát eleve halva született: „A 2013-as törvény csak politikai célokat szolgált. A törvény óvatossági szabályai nem voltak alkalmazhatóak, és amikor részt vettem a törvény kidolgozásában, tudtam, hogy az nem változtat semmin” – vallotta be annak idején egy volt miniszteri tanácsadó. A törvény megnyitotta az utat egy olyan folyamat előtt, amelyben a legnagyobb tőkeerővel rendelkezők a kisebbek egymást követő felvásárlásával növekedtek.
Ugyanakkor a 2010-es évektől kezdődően az állam az elemzések árának csökkentésére irányuló politikát folytat: ez a döntés fokozatosan csökkenti a kisebb helyi vállalkozások árrését, és ezt a nagyobb egységek a volumen növelésével kompenzálják. Kevesebb mint egy évtized alatt a pénzügyi befektetők, amelyek 2010-ben a laboratóriumok 16%-át birtokolták, 2020-ra a laboratóriumok több mint 75%-át fogják birtokolni; csak egy szövetkezet (az LBI) és néhány független vállalkozás fog ellenállni. E koncentráció következtében a laboratóriumok ára az egekbe szökött, néha a forgalom 300%-át is meghaladja, ami a fővárosban lehetetlenné teszi a fiatal biológusok számára a belépést, és megzavarja a szakma demográfiai megújulását.
Amikor erről kérdezték, az ágazat egyik vezető cégének irányítója egyenesen így válaszolt: „Az a hat cégcsoport, amely a piac 75%-át képviseli, továbbra is növekedni fog. Holnap már 90%-os lesz a piaci részesedésük, mi pedig még mindig elérhetjük a 99%-ot. Ez megállíthatatlan.”
Az orvosi biológia olyan példát kínál, amely egyszerre banális és egyedülálló. Egyrészt a gazdasági rendszer tendenciáját mutatja a tőke centralizációja és a monopóliumok vagy oligopóliumok kialakulása felé. Másrészt ez az első példa arra, hogy Franciaországban egy orvosi szakterületet szinte teljes mértékben a pénzügyi befektetők tulajdonába került. Az ágazatot jelenleg egy oligopólium uralja, az Egyesület a Diagnosztikai Laboratóriumok Fejlesztéséért (Association pour le progrès de la biologie médicale - APBM), amely hat hegemón cégcsoportot (Biogroup, Cerba, Eurofins, Inovie, Synlab, Unilabs) tömörít. Ezek a szereplők, a bevezetőben említett prospektus szerzői, most közvetlenül tárgyalnak az állami hatóságokkal, kiszorítva a „hagyományos” szakmai szervezeteket.
A befektetési alapok stratégiája az, hogy amikor átveszik az irányítást egy-egy diagnosztikai laboratórium vagy kisebb cégcsoport felett, akkor erősen eladósítják, annak érdekében hogy növeljék azt és átstrukturálják, közben a hitelfelvétel költségeit a cégre terhelik, hogy néhány évvel később a továbbértékesítéskor tőkenyereséget realizáljanak – a pénzügyi nyelvezet szerint tőkeáttételes kivásárlásról (leverage buy-out) van szó. Az idősotthonokhoz hasonlóan a laboratóriumi diagnosztikai cégek, amikor pénzügyi csoportok tulajdonába kerülnek, elkerülhetetlenül erős költségcsökkentést, az alkalmazott biológusok számának csökkentését és just-in-time készletezési politikát hoznak magukkal. A raktári készletek krónikus hiánya és a létszámhiány különösen a covid–19 világjárvány idején vált láthatóvá, ahogy egy kormányhoz közel álló személy tanúsítja: „A válság idején felfedeztük, hogy összesen hat tárgyalópartnerünk volt, akiknek nem volt személyzetük, és a laboratóriumaikat létszámtakarékos üzemmódban működtették.” Ezt bizonyítja a személyzet (technikusok, titkárnők) számos sztrájkja, amelyekben jobb fizetést és fenntartható munkaidőt követelnek.
Az egészségügyi válság is megerősítette az állam és az ágazat közötti erőviszonyok megfordulását: „Már a kezdetektől fogva úgy kellett volna tárgyalnunk, hogy azt mondjuk: árrést el tudunk fogadni, de gazdagodást nem – vallja egy kormányzati tanácsadó. De ezt ma már könnyű kimondani. Támogattuk, hogy 2020 júliusától kezdődően a tesztekre fordított kiadásokat az év során 2 milliárd euróra korlátozzuk. De tudtunk-e nekik akkoriban bármit is mondani? A válasz nem. Emlékezzenek, augusztusban a média minden nap azt sugározta a televízióban, hogy sorok állnak a laboratóriumok előtt, és hogy a végrehajtó hatalom nem tesz semmit. És így zárja: Valójában a laboratóriumok azon a napon kezdtek szervezkedni, amikor már biztosak voltak abban, hogy jó pénzt fognak keresni.”
A TB tagdíjak haszonélvezői a befektetők
A cégcsoportok óriási pénzeket kerestek, a forgalom 30-40%-os növekedésével.[4] Néhány befektetési alap megragadta a válság adta lehetőséget, hogy szépen eladja részvényeit, mint például a Partners Group a Cerba 4,5 milliárd euróért történő eladásakor.[5] Mások a válságot arra használták, hogy tőzsdére menjenek, mint például a Synlab, vagy hogy megsokszorozzák a felvásárlásokat, mint például a Biogroup. A társadalombiztosítási járulékok még soha nem hoztak olyan magas nyereséget, mint a világjárvány közepén.
Ennek az előzménynek a fényében a novemberi és decemberi sztrájkok, amikor a laboratóriumok több mint 90%-át bezárták – és ezzel ellehetetlenítették a sürgősségi szolgálatokat és a kórházi laboratóriumokat – egyértelműen nem „a liberális biológusok” sztrájkjai: ezek mindenekelőtt a pénzügyi cégcsoportok vezetősége által szervezett sztrájkok, amelyek eltökélten kihasználják a hatalmukat és védik az árrésüket. Meglátjuk, hogy a 2019-es sztrájkhoz hasonlóan a hatóságok, miután saját magukat tették tehetetlenné, megint engednek-e a hatalmi harcban?
A szerző, Antoine Leymarie társadalomtudományi kutató.
Fordította: Hrabák András
[1] A cikkben szereplő „orvosi biológia” kifejezést magyarul laboratóriumi diagnosztika-ként szoktuk említeni. Mind a két kifejezést használjuk a cikkben – a különbség lényege, hogy Franciaországban ez az üzletág főleg biológusoké, míg Magyarországon főleg orvosok meg gyógyszerészek viszik, a biológusok csak bedolgoznak. Sőt, Magyarországon nem nagyon vannak kisebb cégek, mert a magánszektorba eleve külföldiek léptek be, jelentős indulótőkével. A nagyobb laborok pedig a klinikákhoz és kórházakhoz, vagy a helyi járóbeteg-rendelőkhöz tartoznak, az egyetemnek külön labordiagnosztikai intézete van. A privát cégek főleg azért tudnak megélni, mert a közellátásban csak több hetes várakozás után kerül sor a vérvételre. (A ford.)
[2] Rapport public annuel sur la loi de financement de la Sécurité sociale [Éves jelentés a társadalombiztosítás finanszírozásáról], Cour des Comptes [Számvevőszék], Párizs, 2005. szeptember; La biologie médicale libérale en France: bilan et perspectives [A liberális orvosi biológia helyzete és jövője Franciaországban], Inspection générale des affaires sociales[A szociális ügyek főfelügyelete], Párizs, 2006. április; Michel Ballereau: Rapport pour un projet de réforme de la biologie médicale [Jelentés az orvosi biológia reformtervéről], Ministère de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative [A francia Egészségügyi, Ifjúsági Közművelődési és Sportminisztérium], Párizs, 2008. szeptember 23.
[3] A Gazdasági Versenyhivatal 2019. április 4-i véleménye a liberális orvosi biológiáról – Le Covid–19 fait la fortune des laboratoires d’analyses.
[4] Zeliha Chaffin: Le Covid–19 fait la fortune des laboratoires d’analyses [A covid–19 hatalmas bevételekhez juttatja a diagnosztikai laboratóriumokat], Le Monde, Párizs, 2021. szeptember 23.
[5] Aroun Benhaddou: Cerba signe un LBO à 4,5 milliards d’euros [A Cerba aláírja a 4,5 milliárd eurós felvásárlást], L’Agefi, Párizs, 2021. március 31.
